宜兴市建工建筑安装有限责任公司“1·07”塔吊大臂倒塌事故调查报告
2022年1月7日17时56分20秒，位于安宁市连然街道金方路与安楚公路交叉口，由宜兴市建工建筑安装有限责任公司承建的安宁新城吾悦广场5号地块项目发生一起建筑工地塔吊大臂倒塌一般生产安全事故，事故造成2人死亡、1人重伤、1人轻伤。截止到目前为止，直接经济损失约332万元。
为查清事故发生的经过、原因和认定事故性质，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的相关规定以及《安宁市人民政府关于同意成立宜兴市建工建筑安装有限责任公司“1·07”塔吊大臂倒塌事故调查组的批复》（安政复〔2022〕3号），2022年1月8日，由安宁市应急管理局牵头，依法组织市公安局、市住建局、市人社局、市总工会、连然街道办事处等单位，成立“宜兴市建工建筑安装有限责任公司‘1·07’塔吊大臂倒塌事故调查组”对该起事故展开全面调查，并邀请安宁市纪委市监委对事故调查进行全过程监督。为确保事故调查工作的科学性和严谨性，调查组邀请了昆明市建设工程安全协会会长梁某、云南建投第六建设工程有限公司设备租赁及使用管理技术负责人彭某、昆明骏马建筑机械有限公司技术负责人王某组成专家组指导事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，依法对事故展开全面调查。经现场勘查、资料调阅、查看监控和询问相关人员，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质及责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。现将事故调查情况报告如下：
一、事故概况
（一）事故发生单位：宜兴市建工建筑安装有限责任公司。
（二）事故发生时间：2022年1月7日17时56分20秒。
（三）事故发生具体位置：位于安宁市连然街道金方路与安楚公路交叉口，由宜兴市建工建筑安装有限责任公司承建的安宁新城吾悦广场5号地块项目22＃楼塔吊。
（四）伤亡情况：事故导致2人死亡、1人重伤、1人轻伤。
（五）事故类别：起重伤害事故。
（六）事故等级：一般事故。
二、基本情况
（一）项目概况
安宁新城吾悦广场5号地块项目（以下简称5号地块项目）由宜兴市建工建筑安装有限责任公司承建，是安宁新城吾悦广场项目的一部分。5号地块项目属于民用建筑建设工程，地点位于连然街道金方路与安楚公路交叉口。该项目于2019年2月27日取得建设用地规划许可证（地字第安宁市201900012号），于2020年5月27日取得建设工程规划许可证（建字第安宁市202000026号），于2020年6月19日取得建筑工程施工许可证。该项目占地面积19332平方米，建筑面积105164.66平方米，含4栋主楼、5栋底商，计划2022年9月竣工。事故发生时，5号地块项目主体已封顶，大面砌筑抹灰、门窗安装已完成。
（二）相关参建单位及工程组织实施情况。
经调查核实，5号地块项目的建设单位为昆明新城亿博房地产开发有限公司，施工总包单位为宜兴市建工建筑安装有限责任公司，监理单位为国机中兴工程咨询有限公司。
1. 项目建设方
昆明新城亿博房地产开发有限公司（以下简称“昆明亿博公司”）是5号地块项目的建设单位，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：杨某，成立日期：2019年01月07日，统一社会信用代码：9153********，住所：云南省昆明市安宁市连然街道********，经营范围：房地产开发经营与销售；房屋租赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
昆明亿博公司任命宋某为5号地块项目总监（2021年12月6日调整），潘某任项目工程副总经理（2021年9月30日调整），李某任项目土建主管专员（2022年1月5日调整），项目原安全经理李某于2021年12月份离职后未设置该岗位。
2. 项目监理方
国机中兴工程咨询有限公司（以下简称中兴监理公司）是5号地块项目的监理单位，公司原名称为郑州中兴工程监理有限公司，2021年6月16日公司名称变更后由中兴监理公司继续履行相应监理业务。公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：李某，成立日期：1996年2月6日，，住所：郑州市******，经营范围：工程监理、工程项目管理、技术咨询、工程招标代理、工程咨询、进出口贸易（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司取得工程监理综合资质，资质证书编号E141001962—8/7，资质证书有效期至2023年8月31日。
2020年6月17日，昆明亿博公司与中兴监理公司签订《昆明安宁公司昆明安宁项目—整期2号、5号地块（住宅）施工监理合同》，约定由中兴监理公司提供监理服务，合同明确5号地块项目费用为768141.4元。中兴监理公司委托张某为5号地块项目总监理工程师，赵某、吕某、朱某为专业监理工程师。
3. 项目施工总包方
宜兴市建工建筑安装有限责任公司（以下简称宜兴建筑公司）是5号地块项目施工总承包单位。公司类型：有限责任公司，法定代表人：张某，成立日期：1980年12月1日，住所：宜兴*******，经营范围：按一级资质从事房屋建筑工程施工总承包业务；按二级资质从事地基与基础工程、建筑装修装饰工程、机电设备安装工程专业承包业务；按三级资质从事消防设施工程专业承包业务按二级资质从事钢结构工程专业承包业务；按二级资质从事市政公用工程施工总承包业务；建筑机械设备的维修、租赁承包境外工业与民用建筑工程及境内国际招标工程；上述境外工程所需的设备、材料出口（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司取得《建筑业企业资质证书》，证书编号D232007925，有效期至2022年12月31日。该公司取得《安全生产许可证》，编号（苏）JZ安许证字〔2002〕020253，有效期至2023年1月8日。
2020年6月10日，昆明亿博公司与宜兴建筑公司签订《建设工程施工合同》，将5号地块项目的土方工程、土建及水电安装工程、门窗工程、幕墙工程、室内外装修工程、通风空调工程、智能化工程、消防工程、防水工程、保温工程、电梯工程等总包给宜兴建筑公司负责，建筑面积105164.66平方米，合同总价105164660.00元，备案项目经理为沈某。合同约定主体结构、关键性工作禁止分包。
4. 事故塔吊安拆公司
该事故塔吊产权、出租、安拆单位均为云南金伟建筑机械设备租赁有限公司（以下简称金伟租赁公司）。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：李某，成立日期：2009年12月21日，住所：中国（云南）自由贸易试验区昆明片区官渡区*******，经营范围：建筑机械设备、建筑模具的租赁；起重设备安装工程专业承包（按资质证核定的范围和时服育展经营活动）；建筑材料、装饰材料的销售；建筑机械设备租赁服务；建筑工程服务；模板脚手架工程设计及施工；建筑劳务分包；建筑机械设备的维护、保养；钢管、扣件、顶托、铝模的租赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司取得《建筑业企业资质证书》，证书编号D253032622，有效期至2024年11月19日；取得《安全生产许可证》，编号（云）JZ安许证字〔2011〕022047，有效期至2024年3月31日。
2020年6月10日，宜兴建筑公司与金伟租赁公司签订《塔机安装租赁合同》，合同约定由宜兴建筑公司负责塔吊使用操作，金伟租赁公司对塔吊有所有权并负责设备进场安装、拆卸及设备的日常检查、维护。2021年12月22日，双方签订《塔式起重机械拆卸合同》，明确塔吊的安装、拆卸由金伟租赁公司负责。同时，由金伟租赁公司编制了《塔式起重机械拆卸方案》和《塔式起重机应急预案》，并报施工方和监理方审批。
（三）事故塔吊情况
1. 塔吊基本信息
据《塔式起重机械备案证》（备案编号：云KM—T—205—1031）显示，事故塔吊基本信息如下：
设备规格型号 QTZ8（TC5613—3） 出厂
编号 02026446 出厂日期 2009年9月29日
生产制造单位 中联重科股份有限公司 生产许可证号 TS2410614—2012 最大安装高度 220米
事故塔吊正常工作年限15年，最长起重臂长56米。该塔吊由中联重科股份有限公司（原长沙中联重工科技发展股份有限公司）生产，产品合格证于2009年9月签发；2009年9月29日取得了湖南省特种设备检测中心的《起重机械制造监督检验证书》。事故塔吊于2012年3月29日由昆明市建设工程质量安全监督管理总站签发塔式起重机备案登记表，编号：云KM—T—205—1031。金伟租赁公司是事故塔吊产权、出租和安装、顶升、拆卸单位，也是事故中2名死者和2名伤者的劳动关系所属单位。
2. 塔吊检测情况
2019年7月8日，金伟租赁公司委托云南华宇工程技术检测有限公司对事故塔吊进行全面检测并出具《综合检测报告》，检验结论为整机合格。2020年9月1日，金伟租赁公司委托国家建筑城建机械质量监督检测中心对事故塔吊进行检测并出具《检测报告》，检验结论为合格。2021年8月，金伟租赁公司委托云南鑫度安建设机械检测有限公司对事故塔吊进行检测，并于2021年8月13日出具《定期检验报告》，检验综合判定合格。
3. 塔吊使用登记情况
2020年10月10日，由安宁市建设工程综合服务中心（原安宁市建筑安全生产监督站）办理了事故塔吊使用登记；2021年8月20日，办理了事故塔吊延期使用登记。2021年12月29日，金伟租赁公司办理了《昆明市建筑起重机械拆卸告知表》，施工方、监理方签字同意告知，并于当日由安宁市建设工程综合服务中心完成告知手续；《昆明市建筑起重机械拆卸告知表》中明确安装拆卸工为袁某、杨某、王某、刘某、刘某，起重司机为胡某，信号司索工为何某，安全员为李某。
（四）塔吊拆卸过程概述
根据生产厂家编制的《塔式起重机使用说明书》第一篇第二章中2.2.1描述，塔身拆卸过程包括以下步骤：
1. 将起重臂回转到引进方向（爬升架中有开口的一侧），使回转制动器处于制动状态，载重小车停在配平位置（与立塔顶升加节时载重小车的配平位置一致）；
2. 拆卸最上面塔身标准节的上、下连接螺栓，并在该节下部连接套装上引进滚轮；
3. 伸长顶升油缸，将顶升横梁顶在从上往下数第四个踏步的圆弧槽内，将上部结构顶起；当最上一节标准节离开下一节标准节2—5厘米时，即停止顶升；
4. 将最上一节标准节沿引进梁推出；
5. 扒开活动爬爪，回缩油缸，让活动爬爪躲过距它最近的一对踏步后，复位放平，继续下降至活动爬爪支撑在下一对踏步上并支撑住上部结构后，再回缩油缸；
6. 将顶升横梁顶在下一对踏步上，稍微顶升至爬爪翻转时能躲过原来支撑的踏步后停止，拨开爬爪，继续回缩油缸，至下一标准节与下支座相接处时为止；
7. 下支座与塔身标准节之间用螺栓连接好，用小车吊钩将标准节吊至地面；
8. 重复上述动作，将塔身标准节依次拆下。
塔身拆卸至安装高度后，若要继续拆塔，必须先拆平衡臂上的平衡重。
由上述拆卸步骤可知，拆卸标准节过程中，用小车吊钩将已推出的标准节吊至地面前，先要将下支座与塔身标准节之间用螺栓连接好。
（五）塔吊拆卸注意事项
1. 金伟租赁公司编制的《塔式起重机械拆卸方案》“拆卸前的准备工作”中规定“拆卸人员必须持证上岗（不少于5人），安拆单位项目经理、技术人负责人、专职安全员必须到现场指挥安拆”。
2. 金伟租赁公司制定的《企业管理制度及实施细则》第四章“设备安、拆管理制度”中规定“需现场安装或拆卸的起重机械，拆装单位在安装或拆卸前，应根据产品说明书、施工现场环境和有关标准编制安装或拆卸方案，经拆装单位技术负责人审批后实施。安装或拆卸作业前，拆装单位技术负责人应向安装或拆卸操作人员进行安全技术交底，并有记录”。
3. 金伟租赁公司制定的《企业管理制度及实施细则》第四章“设备安、拆管理制度”中规定“起重机械安装和拆卸作业前，拆卸单位应对拟安装或拆卸设备的完好性进行检查，作业时，指派专人负责统一指挥和监护，并填写相应的记录，相关责任人签字”。“起重机械拆卸作业时，项目部应要求安装单位项目负责人、施工技术负责人和安全员到现场监管，并应按要求配备安装拆卸工、起重司机、起重信号工、司索工等特种作业人员不少于5人”。
三、事故经过及应急救援处置情况
（一）事故经过
发生事故塔吊（22＃楼塔机）于2020年10月10日在5号地块首次安装使用并办理使用登记，2021年8月20日办理延期使用登记，2021年12月29日办理拆卸告知。2022年1月7日上午9时30分，金伟租赁公司安排安拆人员共计11人到达5号地块项目施工现场，对22＃、23＃楼塔机进行拆卸作业；1月7日上午9时40分，由宜兴建筑公司项目安全员陈某为拆卸塔吊操作人员进行安全技术交底，并履行签字手续。当天10时20分，安拆人员开始进行22＃、23＃楼塔机的拆除作业。负责22＃楼塔机拆卸人员有刘某、伊某、钱某（起重司机）、刘某、吕某（组长）等5人，地面指挥兼司索工是蔡某（兼顾22＃、23＃楼两台塔机的拆卸作业）。事故塔吊安装总高度约130米，截止事故发生时已拆除塔身高度约50米（含3道附着装置）。
据现场监控录像记录及事故塔吊拆卸人员笔录调查：2022年1月7日17时56分20秒，事故塔吊顶升套架及上部开始倒塌；17时56分25秒，塔吊上4名拆卸人员随塔吊一起坠落至地面，导致2人（刘某、吕某）死亡、1人（钱某）重伤、1人（伊某）轻伤，另外1人（刘某）从顶升套架的斜腹杆间隙中跳到塔身标准节上，抱住标准节而未受伤。经事故现场勘察和比对验证，事故塔吊倒塌后坠落至地面的有破损起重臂、载重小车、吊钩、平衡臂、配重、回转总成、塔顶、部分顶升套架、一节标准节等；坠落至下层裙楼的有坠落前位于引进平台上的标准节、砸穿楼面的一块配重；坠落至上层裙楼的有顶升套架右侧片；坠落至底层建筑物内部空隙处的有顶升套件前片；保留在原处的部分塔身高约80米。
事故发生前，钱某在塔吊驾驶室内操作塔吊；刘某、吕某在顶升套架上进行拆卸作业；伊某拆完回转下支座标准节的连接螺栓后，在回转支座的平台处；蔡某在地面负责解吊钩；刘某位于塔吊顶升套架下层平台泵站处，负责液压顶升操作。刘某在油杆全部伸出，将顶升横梁上的销轴推入标准节的顶升踏步板内后，正准备下一步操作时（准备吊下引进平台上标准节，载重小车还未到达预定位置），突然看到顶升套架的前片崩裂、飞出，其迅速从顶升套架的斜腹杆间隙中跳到塔身标准节的休息平台上并抱紧标准节；随即塔吊起重臂、平衡臂、塔顶、回转总成、顶升套架整体向平衡臂一侧发生仰翻，坠落至地面。
（二）应急处置情况。
事故发生后，塔吊现场作业人员立即开展施救，并及时拨打110救援电话。约20分钟后，赶到事故现场的第一辆救护车将钱某、伊某送往医院，随后到达的第二辆救护车将刘某、吕某送往医院抢救。2022年1月7日18时04分，宜兴建筑公司项目部接到事故报告后，立即安排管理人员赶往现场，全力组织相关单位开展应急救援，并将受伤人员送往安宁市第一人民医院金方院区进行抢救。1月7日18时10分，安宁市住建局接到事故报告后立即赶往事故现场，施工方、监理方、建设方、塔吊租赁方先后赶到事故现场处置。事故发生后，市委办主任王某等市领导第一时间赶赴现场指挥处置；市应急局、市卫健局、市公安局、市消防救援大队等部门及时赶往事故现场组织救援。1月7日22时，市长毕绍刚组织召开事故处置专题会议，传达省委常委、昆明市委书记刘某，昆明市市长刘某，常务副市长夏某等领导同志批示指示精神，并对事故后续相关工作进行安排部署。
（三）人员伤亡情况。
事故共造成2人死亡、1人受重伤、1人受轻伤，事故塔吊受损严重。伤亡人员具体情况如下：
1. 伊某，男，33岁，身份证号码：******************，昆明市禄劝县人，金伟租赁公司安拆操作人员。轻微擦伤，事故发生后送至安宁市第一人民医院金方院区治疗，已于2022年1月11日出院。
2. 钱某，男，30岁，身份证号码：******************，昆明市宜良县人，金伟租赁公司安拆操作人员（起重司机）。事故发生后送至安宁市第一人民医院金方院区，手术后昏迷在重症监护室治疗，2022年1月15日苏醒后转至昆医附二院，1月25日在昆医附二院进行了脚部的手术并转入普通病房，经医生诊断安排后续脊椎手术。
3. 刘某，男，25岁，身份证号码：******************，曲靖市陆良县人，金伟租赁公司安拆操作人员。当场死亡，已于2022年1月11日火化。
4. 吕某，男，34岁，身份证号码：******************，曲靖市会泽人，金伟租赁公司安拆操作人员（组长）。事故发生后送医院抢救无效死亡，已于2022年1月12日火化。
事故发生后，由常务副市长牵头，市住建局、市公安局、连然街道成立工作专班，对死者、伤者家属一对一做好安抚工作和人文关怀，处理好事故善后事宜。目前，金伟租赁公司已和2名死者家属分别签订了善后调解协议书，死者已火化，事故善后工作得到了妥善处理。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—1986）规定，核定事故造成的直接经济损失约为332万元人民币。
四、行业主管部门安全监管工作开展情况
（一）2021年度建筑施工领域安全生产工作开展情况
2021年，安宁市在建项目使用起重设备有塔式起重机260台、施工升降机近180台、物料提升机9台、吊篮300余台，共9个项目40个栋号使用附着式升降脚手架。截止2021年12月31日，安宁市住建局及下属部门共检查在建项目342次，发现安全隐患1750余条，下发隐患整改通知书221份，安全检查记录表19份，节后恢复施工通知书81份，停工整改通知书21份。安宁市住建局每季度召开一次建设工程质量、安全生产、文明施工、疫情防控、消防管理工作会议，开展应急救援演练2次，下发转发安全生产工作方案、通知11次，安全生产行政处罚企业5家、个人2人，约谈机械设备租赁公司1家。安宁市住建局于2021年共对安宁吾悦广场5#地块项目进行安全检查4次，下发《安宁市建设工程施工安全限期整改通知书》4份，发现28大类安全隐患；省住建厅、昆明市质量安全监督总站开展安全检查2次，下发《昆明市建设施工现场安全质量监督检查记录表》1份，发现安全隐患27类；上述55类问题已由建设、施工、监理方确认整改完成并进行回复。
（二）事故发生后组织开展隐患排查工作情况
事故发生后，安宁市住建局立即组织第三方检测单位对事故中受损房屋进行房屋结构安全鉴定，出具鉴定报告为后续处理提供技术支持。及时下发《安宁市住房和城乡建设局关于吸取事故教训迅速开展建筑工地安全生产专项整治工作的紧急通知》（安建通〔2022〕3号），于1月8日开始分组对辖区内在建的100多个项目进行“拉网式”排查，并对每日排查情况进行汇总、督促整改，切实做好春节前后安全生产管理工作。截止2022年1月29日，共下发《安全隐患整改通知书》85份，现场复查意见2份，回复施工通知书1份，排查出各类隐患391条。上述问题已确认整改完成并进行回复。
五、事故原因
（一）直接原因
经调查认定，该起事故的直接原因如下：
1. 操作人员违章作业。由于拆卸操作人员伊某、吕某、刘某等将拆除的标准节推出至引进平台，在回缩顶升套架并准备吊下该标准节前，没有按照操作规程的要求将回转下支座处相接触的标准节上方用螺栓重新连接，且该标准节下方螺栓已提前拆除，即开始后续操作。导致顶升套架上部位置处的塔身标准节不能承受塔机起重臂、平衡臂两端力矩差产生的水平分力，此处塔身的抗倾覆能力为零，且增加了顶升套架承受的荷载，导致顶升套架负载过大，前片崩裂，上下两层导向轮完全失效，塔机抗倾翻力矩为零，此时塔吊平衡臂一侧力矩远大于起重臂一侧，导致塔机起重臂、平衡臂、塔顶、回转总成、顶升套架整体向平衡臂一侧仰翻、坠落。
2. 塔吊设备本身存在安全隐患。塔吊顶升套架主体结构多处关键部位已出现陈旧性裂纹且锈蚀严重，加之使用时间较长，存在金属材料疲劳和极大的安全隐患。如顶升套架右侧片上层导轮座板处底板锈蚀，导向轮安装座板处多处存在陈旧性裂纹；套架前片下导轮框左侧板出现陈旧性裂纹、锈蚀严重；套架前片下导轮框右侧座板出现陈旧性裂纹、锈蚀严重；套架左侧前片上层导轮框座板处出现两处陈旧性裂纹。
（二）事故间接原因
造成该起事故的间接原因有以下几个方面：
1. 施工总包方宜兴建筑公司没有认真履行安全生产主体责任，对事故塔吊拆卸单位监督管理不到位。一是宜兴建筑公司作为5号地块项目施工主体单位，未严格落实项目安全生产规章制度；二是未执行建设方和监理方停工指令，存在冒险作业行为；三是备案项目经理沈某长期不在岗，并安排不具备相应从业资格的人员作为现场安全员；四是专职安全员李某长期不在岗，相关检查记录由不具备从业资质的人员代签字；五是未对现场塔吊拆卸特种作业人员的资格证书进行有效核实；六是未严格落实全员安全生产责任制等问题。
2. 事故塔吊安拆单位金伟租赁公司安全生产管理不力，未及时消除生产安全事故隐患。一是塔吊拆卸时未安排技术负责人和专职安全员到现场指导监督、未安排人员进行安全技术交底；二是《塔式起重机拆卸方案》起草批准程序存在严重漏洞，批准人（技术员）陶某未对方案进行审核即批准实施；三是塔吊拆卸时安排的实际作业人员与《昆明市建筑起重机械拆卸告知表》中的作业人员不一致，且实际作业的信号司索工和起重司机未持有效资格证书；四是未制定落实安全生产教育培训制度和培训计划；五是设备日常检查维护不到位，未制定隐患排查治理制度，未及时发现消除塔吊存在的事故隐患；六是延期使用塔吊未按规定委托同一家检测机构进行检测；七是未制定落实全员安全生产责任制等问题。
3. 工程监理方中兴监理公司履行监理责任不严格，未按照法律法规实施监理。一是全员安全生产责任制未严格落实；二是发现施工现场未执行停工指令后，未及时有效制止或向主管部门报告。
4.工程建设方昆明亿博公司不认真落实安全生产责任制，事故预防管控措施缺失。一是全员安全生产责任制未严格落实；二是专职安全经理离职后，未及时配备安全管理人员协助施工现场管理。
（三）事故性质
事故调查组认定该起起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
六、对有关责任单位和责任人员的处理意见
根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规，对事故有关责任单位和责任人员提出以下处理意见：
（一）建议给予行政处罚的责任单位（共2家）
1. 宜兴建筑公司存在未严格落实项目安全生产规章制度；未执行建设方和监理方停工指令，存在冒险作业行为；备案项目经理长期不在岗，并安排不具备相应从业资格的人员作为现场安全员；专职安全员长期不在岗，相关检查记录由不具备从业资质的人员代签字；未对现场塔吊拆卸特种作业人员的资格证书进行有效核实；未严格落实全员安全生产责任制等问题。对事故发生负有主要责任。建议由安宁市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定，依法对宜兴建筑公司给予相应的行政处罚。
2. 金伟租赁公司存在塔吊拆卸时未安排技术负责人和专职安全员到现场指导监督、未安排人员进行安全技术交底；拆卸方案起草批准程序存在严重漏洞，技术员未对拆卸方案进行审核；拆卸时安排的实际作业人员与拆卸告知表中的作业人员不一致，且实际作业的信号司索工和起重司机未持有效资格证书；未制定落实安全生产教育培训制度和培训计划；设备日常检查维护不到位，未制定隐患排查治理制度，未及时发现消除塔吊存在的事故隐患；未制定落实全员安全生产责任制等问题。对事故发生负有重要责任。建议由安宁市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定，依法对金伟租赁公司给予相应的行政处罚。
（二）建议给予处罚的相关责任人员（17人）
1. 沈某，宜兴建筑公司5号地块备案项目经理。长期未到岗履行项目经理管理职责，未落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未执行建设方和监理方停工指令等行为。对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由安宁市应急管理局依法对其给予相应行政处罚。同时，该行为涉嫌刑事犯罪，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款、《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》第二十条的规定，建议将其移送安宁市公安局依法追究刑事责任。
2. 闵某，宜兴建筑公司云南片区项目负责人。对项目经理长期不在岗疏于管理，未严格落实施工现场隐患排查治理制度和安全生产教育培训制度，未按规定督促指导项目部履行安全生产管理职责等行为。对事故发生负有主要领导责任。鉴于闵玉林不是该事故项目的直接负责人，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由安宁市应急管理局依法对其给予相应行政处罚。
3. 张某，宜兴建筑公司安全总监。对项目经理长期不在岗疏于管理，未严格落实施工现场隐患排查治理制度和安全生产教育培训制度，未按规定督促指导项目部履行安全生产管理职责等行为。对该事故的发生负责有重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由安宁市应急管理局依法对其给予相应行政处罚。
4. 成某，宜兴建筑公司5号地块项目现场生产负责人。未认真履行安全生产管理职责，未严格履行施工现场隐患排查治理制度和安全生产教育培训制度，未在现场协调管理塔吊拆卸实施情况，未执行建设方和监理方停工指令等行为。对事故的发生负有重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由安宁市应急管理局依法对其给予相应行政处罚。
5. 李某，宜兴建筑公司5号地块项目专职安全员。长期未在岗履职，未严格履行施工现场隐患排查治理制度和安全生产教育培训制度，未在现场监督塔吊拆除实施情况，未有效履行安全监督管理职责等行为。对该事故的发生负责有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由安宁市应急管理局依法对其给予相应行政处罚。
6. 陈某，宜兴建筑公司5号地块项目聘用安全员。未取得安全管理人员资格证书，塔吊拆除前未对操作人员资格证书进行现场审查，塔吊拆除实施情况现场协调管理不力，未有效履行安全监督管理职责等行为。对该事故的发生负责有直接责任，建议由宜兴建筑公司按照内部管理规定对其进行处理。
7. 李某，金伟租赁公司法定代表人。未落实全员安全生产责任制，未组织制定并实施安全生产教育培训制度和隐患排查治理制度，对安全生产工作不重视、疏于管理，未按规定督促检查指导安全生产工作，对于公司未根据实际情况安排拆卸作业人员、特种作业人员资格证书管理、安全技术交底管理失察，拆卸方案审核把关不严等行为。对事故发生负有主要领导责任。鉴于金伟租赁公司不是事故发生的主要责任单位，且积极开展事故善后赔偿工作，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由安宁市应急管理局依法对其给予相应行政处罚。
8. 李某，金伟租赁公司安全员。未有效履行作业现场安全监督管理职责，塔吊拆卸前未到现场监督且未安排相关人员开展安全技术交底，对拆卸操作人员资格证书审核不严，未组织专业技术人员对拆卸方案进行审查等行为。对该事故的发生负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由安宁市应急管理局依法对其给予相应行政处罚。
9. 祁某，金伟租赁公司分管业务、安全的副总经理。对塔吊拆卸方案审核把关不严，未制定落实全员安全生产责任制，未组织制定安全教育培训制度和培训计划，特种作业人员资格证书审核不严等行为。对该事故的发生负有重要管理责任。建议由金伟公司按照公司内部管理规定对其进行处理。
10. 李某，金伟租赁公司塔吊业务员。塔吊拆卸时未安排相关人员开展安全技术交底，对拆卸操作人员资格证书审核不严，未组织专业技术人员对拆卸方案进行审查等行为。对该事故的发生负有重要管理责任。建议由金伟公司按照公司内部管理规定对其进行处理。
11. 袁某，金伟租赁公司安拆队队长。塔吊拆卸时未到现场指挥监督，拆卸前未组织开展安全技术交底和对设备进行全面检查，未按照拆卸方案安排操作人员作业且安排未取得相应资格证书的操作人员进行拆卸作业，未组织专业技术人员对拆卸方案进行审查等行为。对该事故的发生负有主要管理责任。该行为涉嫌刑事犯罪，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》第二十条的规定，建议将其移送安宁市公安局依法追究刑事责任。
12. 刘某，金伟租赁公司安拆操作人员。未严格按操作规程进行塔吊拆卸作业，存在违章作业行为。对该事故的发生负责有直接责任，建议由金伟公司按照公司内部管理规定对其进行处理。
13. 伊某，金伟租赁公司安拆操作人员。未严格按操作规程进行塔吊拆卸作业，存在违章作业行为。对该事故的发生负责有直接责任，建议由金伟公司按照公司内部管理规定对其进行处理。
14. 蔡某，金伟租赁公司安拆操作人员（信号司索工）。未取得信号司索工资格证书，存在违章作业行为。对该事故的发生负责有直接责任，建议由金伟公司按照公司内部管理规定对其进行处理。
15. 钱某，金伟租赁公司安拆操作人员（起重司机）。不具备有效的起重司机资格证书，存在违章作业行为，对该事故的发生负责有直接责任。鉴于其在事故中受重伤，建议免于追究相关责任。
16. 吕某，金伟租赁公司安拆操作人员（组长）。未严格按操作规程进行塔吊拆卸作业，存在违章作业行为，对该事故的发生负责有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究相关责任。
17. 刘某，金伟租赁公司安拆操作人员。未严格按操作规程进行塔吊拆卸作业，存在违章作业行为，对该事故的发生负责有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究相关责任。
（三）其他处理建议。
结合事故发生的直接原因和间接原因，建议由安宁市住建局依法依规对昆明亿博公司和中兴监理公司及其相关责任人员进行处理。同时，相关企业严格按照公司内部管理规定对企业其他责任人员进行处理。
七、事故防范措施及整改建议
为全面贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》，安全生产工作应当以人为本，坚持人民至上、生命至上，牢固树立安全发展理念，深刻吸取事故教训，着力强化企业安全生产主体责任，着力堵塞监督管理漏洞，提出以下建议：
（一）昆明亿博公司要严格执行国家安全生产法律法规，严格落实建筑业企业安全生产主体责任
一是要研究制定与工程总承包等发包模式相匹配的工程建设管理和安全管理制度，重点按照工程总承包企业对总承包项目的安全生产负总责，分包企业对工程总承包企业服从管理的原则和模式，进一步明确总承包、分包施工各方的安全责任。二是要强化对建设工程过程管理责任，高度重视总承包企业安全生产管理的重要性，保障项目施工过程安全生产投入，完善规章规程，加强全员安全教育培训，扎实做好各项安全生产基础工作。三是要配备施工项目现场安全管理人员，督促总包方认真履行建设施工安全监管责任，协调施工现场开展安全生产管理工作。
（二）宜兴建筑公司要全面推行安全风险管控制度，强化施工现场隐患排查治理
一是要制定科学的安全风险辨识程序和方法，结合工程特点和施工工艺、设备，全方位、全过程辨识施工工艺、设备施工、现场环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险，科学界定确定安全风险类别。二是要健全完善施工现场隐患排查治理制度，明确和细化隐患排查的事项、内容和频次，并将责任逐一分解落实，特别是对起重机械、模板脚手架、深基坑等环节和部位应重点定期排查；及时将重大隐患排查治理的有关情况向建设单位报告，积极协调分包单位、监理单位等，并在资金、人员等方面积极配合做好重大隐患排查治理工作。三是要切实开展建筑起重机械事故专项检查，切实做到闭环管理，组织开展建筑起重机械的安装、顶升、拆卸等作业进行专项检查，严把方案编审关、严把方案交底关、严把方案实施关、严把工序验收关。四是深刻吸取此次事故教训，认真撰写书面检查和整改报告，并报事故调查备查。
（三）金伟租赁公司要严格落实主体责任，认真查找安全生产工作中的漏洞和薄弱环节
一是要认真总结此次事故教训，举一反三对作业现场和机械设备的安全隐患进行全面排查，细化起重机械作业等危险工种专项操作规程，健全完善企业安全管理规章制度、安全管理台账、安全操作规程等。二是要按照规范要求对建筑起重机械设备进行维修保养，按规定定期开展检测并积极配合专业检测机构出具符合规范要求的检验报告，确保机械设备状况完好；三是按要求编制建筑起重机械安装、顶升、拆卸工作专项施工方案，并严格履行审核、批准及告知程序，完善建筑起重机械安装、拆卸工程生产安全事故应急救援预案。四是建立健全全员安全生产责任制，严格落实年度安全教育培训计划和隐患排查治理制度，督促作业人员严格执行操作规程，加强对现场作业人员安全技术交底和特殊作业人员持证上岗培训以及从业人员“三级”安全教育培训。
（四）中兴监理公司要主动作为，严格履行起重机械施工程项目监理职责
一是要严格审核建筑起重机械安装单位、使用单位的资质证书、安全生产许可证和特种作业人员的特种作业操作资格证书。二是要严格审核建筑起重机械安装、拆卸工程专项施工方案，并监督安装单位执行建筑起重机械安装、拆卸工程专项施工方案情况。三是要定期开展监督检查建筑起重机械的使用情况，发现存在生产安全事故隐患的，应当要求限期整改或要求停止施工，拒不执行的应及时向住建部门报告。
（五）住建部门严格落实行业监管责任，督促建筑施工相关企业落实主体责任
一是要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的工作要求，严格要求工程建设、勘察、设计、施工、监理等参建单位遵守法律法规，严格履行项目开工、质量安全监督、工程备案等手续，督促全市建设行业相关单位加强危险性较大的分部分项工程安全教育、安全培训、安全管理。二是要对工程建设项目深入开展安全隐患排查，严格督促落实施工现场安全管理，对发现的问题和隐患，责令企业及时整改，重大隐患排除前或在排除过程中无法保证安全的，一律责令停工，强化对本行业本领域企业的督查工作，着力采取预防性执法手段，督促本行业领域企业消除生产安全事故隐患。三是要进一步加强建设领域的“打非治违”工作，督促施工单位严格执行主要负责人及项目负责人施工现场带班、生产安全隐患排查治理等制度规定。四是认真吸取经验教训，杜绝类似事故再次发生，及时组织开展全市建筑施工领域的安全生产警示教育，并要求全市所有在建工地进一步加强对建筑施工作业人员的安全教育，进一步提高建筑施工作业人员的安全意识和防范技能。
宜兴市建工建筑安装有限责任公司
“1·07”塔吊大臂倒塌事故调查组
2022年3月3日
（此件公开发布）
