武钢集团昆明钢铁股份有限公司“7·7” 触电事故调查报告

   2023年7月7日14时40分许，安宁市草铺街道武钢集团昆明钢铁股份有限公司能源动力厂一期炼钢水处理配电室，发生一起作业人员触电一般生产安全事故，事故造成1人死亡。截至目前，直接经济损失约145万元。

为查清事故发生的经过、原因和认定事故性质，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定以及《安宁市人民政府关于成立武钢集团昆明钢铁股份有限公司“7·7”触电事故调查组的批复》（安政复〔2023〕86号），2023年7月13日，由安宁市应急管理局牵头，依法组织市公安局、市人力资源和社会保障局、市总工会、草铺街道办事处等单位成立“武钢集团昆明钢铁股份有限公司‘7·7’触电事故调查组”，对该起事故展开全面调查，并邀请安宁市纪委市监委对事故调查进行全过程监督。为确保事故调查工作的科学性和严谨性，调查组邀请安宁市应急管理局安全总工苏钢为事故调查提供专业指导。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，依法对事故展开全面调查。经现场勘查、资料调阅、查看监控和询问相关人员，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质及责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。

经调查认定，武钢集团昆明钢铁股份有限公司“7·7”触电事故是一起违反操作规程、在不满足安全条件的情况下且未有效采取安全措施进行作业，造成1人死亡、直接经济损失约145万元的生产安全事故，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条的规定，认定该起事故为一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概述

1. 武钢集团昆明钢铁股份有限公司基本情况

武钢集团昆明钢铁股份有限公司（以下简称“武昆股份公司”）成立于2003年12月29日，住所位于云南省安宁市圆山南路，安宁生产基地位于安宁市草铺街道产业园区内。武昆股份公司统一社会信用代码：9153**************；类型：其他股份有限公司（非上市）；法定代表人：孔某某；注册资本：2384263300元；经营范围：冶金产品及副产品，冶金矿产品和钢铁延伸产品、化工产品、建筑材料、冶金辅助材料，成套冶金设备生产及销售、机电设备设计、制造、进出口业务、工业技术开发、咨询服务；以下经营范围限分支机构凭许可证经营：动力能源系统设备安装、维修及服务；输配电业务；工业气体、医用氧生产、加工及销售；公路运输、铁路运输及设备维修；房屋、货场仓储及设备租赁；冶金设备维修。武昆股份公司隶属于昆明钢铁控股有限公司，下设办公室、规划发展部、人力资源部、运行改善部、金融运行部、财务部、投资管理部、安全保卫部、制造管理部、设备部、能源生态环境部等18个职能部门；包括炼铁厂、炼钢厂、轧钢厂、能源动力厂4个安宁基地直属厂和玉溪新兴钢铁有限公司、红河钢铁有限公司2个分子公司。安宁基地一期2012年6月投产，有80万吨棒材生产线1条、80万吨型材生产线1条、55万吨高速线材生产线1条；安宁基地二期于2022年2月投产，有45万吨精品高线生产线1条、80万吨棒材生产线2条。

2. 能源动力厂基本情况

武昆股份公司能源动力厂设有综合管理室、生产技术室和设备管理室，厂长刘某某。其中，生产技术室下设热电作业区、供电作业区、燃气作业区、供水作业区和智维作业区。供水作业区有高山水处理运行班、一期炼钢水处理运行班、一期轧钢水处理运行班等9个班组，作业长普江平。其中，一期炼钢水处理负责安宁基地一期炼钢系统水处理设施运行，处理生产废水循环利用，为一期炼钢系统提供生产用水；一期炼钢水处理主要设备有水泵、供电系统等，供电系统包含1个10kV高压配电室、6台变压器、2个380V低压配电室；一期炼钢水处理运行班有在岗职工18人，班长王某某。

3. 事故涉及配电室基本情况

“7·7”触电事故发生在10kV高压配电室内，配电室供电方式为双电源单母线分段带联络，直供一期炼钢厂生产水泵用电。该配电室于2012年6月安宁基地一期同步建成使用，南北朝向，两侧各设置一道门通向室外，北侧为炼钢水处理值班室，西侧为动力变压器室和直流屏配电室，东侧与主泵房、加药间紧邻，南侧为开关柜组，开关柜分两段纵向排列布置。事故开关柜处于该配电室2段第四行，柜体编号II-9sh备用（电动机），处于备用状态，产品型号KYN28-12，一次进线为10kV输入，柜体外壳尺寸为2200mm×1000mm×1660mm；开关柜整体由柜体和中置式可抽出部件（即手车）两大部分组成，柜体分为仪表室、母线室、断路器室、电缆室。经事故现场勘验，事故开关柜的手车处于断路器室柜体外，事故开关柜仪表室金属外壳、断路器室内有电弧弧光灼烧后痕迹，其中断路器室安全联锁母线侧绝缘挡板左侧相位置烧损较为严重，有明显断痕；断路器室内母线侧、出线侧安全联锁绝缘挡板均处于关闭位置；事故开关柜柜体上悬挂的《安全检修卡》（正联）记录作业时间为2023年7月5日10时30分，点检为范某、检修为赵某某、操作为秦某。

4. 涉及的技改项目工程基本情况

2019年7月26日经武昆股份公司批准立项“安宁公司新区炼钢厂完善精炼设施技术改造”项目（以下简称“技改项目”），由武昆股份公司原安宁公司实施；技改项目内容为在原预留2#LF钢包精炼炉的位置上配套建设一套LF钢包精炼本体设施及框架平台，并配套建设高压供配电、低压供配电、基础自动化、过程检测和控制、电信、燃气、除尘、给排水、消防等设施。该项目于2020年2月18日取得安宁市企业投资项目备案证（安发改投资备案〔2020〕17号）。2020年12月29日，原安宁公司与重庆钢铁集团设计院有限公司（以下简称“重钢院”）签订技改项目《EPC工程总承包合同》（即设计施工采购总包合同）；2021年3月29日，重钢院与云南睿锦环保科技有限公司签订《PC承包合同》（即施工采购分包合同）；技改项目监理方为云南昆钢集团山河工程建设监理有限公司。因技改项目停工，2023年3月10日，武昆股份公司与重钢院签订了《〈技改项目总承包合同〉补充协议一》。2023年3月23日，云南睿锦环保科技有限公司（以下简称“分包施工单位”）与云南中鼎电力工程有限公司（以下简称“试验单位”）签订《技术服务合同》，工程名称为“技改项目EPC电气设备试验”，工程内容及范围包括1台“110kV间隔”、1台“110kV主变”、1台“35kV炉变”、5台“35kV断路器柜”、2台“35kV PT柜”及3根“35kV 1×300电缆”的相关电气试验。

（二）事故发生单位安全管理情况

2023年1月9日、5月17日，武昆股份公司分别召开了第一季度、第二季度安全委员会会议，研究重点时段和重大事故隐患专项排查整治工作等安全生产工作；2月1日、5月6日、5月31日，武昆股份公司分别召开了总经理办公会，安排部署消防安全工作、检修协作单位安全管理工作等。2023年6月26日，昆明钢铁控股有限公司下属单位云南煤业能源股份有限公司组织开展“危险品罐区粗苯泄漏引发火灾事故应急救援综合演练”，武昆股份公司相关部门参加或观摩演练。2023年1月12日，武昆股份公司总经理助理李某某带队到轧钢厂开展春节前安全检查；1月16日，昆明钢铁控股有限公司总经理马某带队到炼钢厂开展春节前安全检查；4月28日，武昆股份公司总经理王某某带队到轧钢厂开展五一节前安全检查；5月30日，武昆股份公司总经理王某某带队到炼铁厂开展重大事故隐患排查督导；6月13日，武昆股份公司董事长孔某某带队到炼钢厂开展重大事故隐患专项排查。2023年3月2日、3月20日、5月9日、5月24日武昆股份公司能源动力厂分别召开了两会期间安全防范工作专题会、第一季度安委会、常委会、第二季度安委会，研究部署安全生产相关工作。2023年1月10日、3月17日、6月2日，能源动力厂厂长带队开展安全检查。2023年3月20日，能源动力厂供水作业区对外委作业人员赵某某、李某、罗某某、支某某开展安全教育培训。2023年3月8日、3月15日、3月22日、3月29日、4月25日、6月7日、6月16日武昆股份公司炼钢厂以三方合署的形式组织7次对技改项目开展安全检查。

（三）事故经过

根据相关人员调查询问笔录：2023年7月4日下午，武昆股份公司炼钢厂组织召开2#精炼炉工程项目例会，会上对钢水热试车情况进行总结，并梳理分析存在的问题，制定消缺整改项目清单，项目清单包括“2#精炼炉3#供水泵10kV电机保护定值植入后做继电保护试验。”相关工作安排，该项工作由能源动力厂供水作业区、设备部相关技术人员配合总包方重钢院于2023年7月7日前完成。7月7日上午，重钢院项目负责人何某某联系供水作业区副作业长马某，准备开展3#供水泵10kV电机（备用开关柜）保护定值植入工作。马某安排供水作业区电气点检员和某某到配电室进行监护，试验单位安排钱某某、卢某某2人到达配电室开展工作。保护定值植入完成后，和某某要求对该备用开关柜做耐压试验。因服务合同上没有明确耐压试验的工作项目，试验单位钱某某、卢某某2人返回昆明取相关试验所需设备。7月7日下午13:30左右，钱某某、卢某某2人又重新返回武昆股份公司。在未进行安全技术交底和办理电气作业工作票的情况下，14:30左右，供水作业区监护人和某某带领钱某某、卢某某2人进入配电室开展电气试验。期间，钱某某、卢某某2人将试验设备搬入配电室并开始试验前的准备工作，和某某将备用开关柜的断路器（手车）拉出柜体，并用湿抹布擦拭断路器上灰尘。14:40左右，重钢院项目管理人员王某进入配电室。突然，旁边的钱某某听到异响并看到弧光，钱某某即刻转身看见和某某已触电且趴在断路器室柜体内。随即，配电室内钱某某、卢某某、王某3人撤出配电室，并联系现场值班人员及公司项目管理人员开展后续救援。

根据武昆股份公司提供的事故现场监控视频：2023年7月7日14:29:30，和某某及试验人员钱某某、卢某某3人进入一期炼钢水处理配电室；14:31:01，和某某打开备用开关柜断路器室柜体；14:33:20，和某某拉出断路器（手车）并放置在推车上；14:34:04，试验人员接通试验设备电源并开始试验前的准备工作；14:35:10，和某某从配电室外提来一桶水并用湿抹布擦拭断路器；14:40:00，重钢院项目管理人员王某进入配电室；14:40:04，和某某拿湿抹布转身并上身探入断路器室内；14:40:19，断路器室出现弧光，和某某触电并趴在断路器室内；15:00:20配电室断电，监控视频信号中断。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息报送及响应

事故发生后，能源动力厂供水作业区副作业长马某立即赶到事故现场，并通知现场人员拨打120急救电话和110报警电话，同时通知准备紧急停电处置。7月7日15:05左右，安宁市应急管理局电话接到事故报告，公安、应急、草铺街道、云天化救援队等相关部门先后赶到事故现场开展应急救援。

（二）事故现场应急处置情况

7月7日14:50左右，能源动力厂厂长刘某某接到事故电话报告后，立即报告武昆股份公司领导，并电话联系炼钢厂及调度部门准备紧急停电。武昆股份公司及能源动力厂相关领导先后赶到事故现场开展救援处置工作，事故发生后约20分钟，配电室断电，救护人员进入配电室将和某某抬至配电室外，并送往安宁市第一人民医院金方院区进行抢救。安宁市政府相关职能部门在接到事故报告后立即赶到事故现场，对现场救援处置工作进行安排部署，并开展后续调查工作。

（三）医疗救治和善后处理情况

此次事故造成1人死亡，无其他人员受伤。死亡人员具体情况如下：

死者姓名：和某某，男，53岁，身份证号码：530***************，住址：安宁市连然镇*********。和某某自1988年起在该公司工作，2019年9月11日与武昆股份公司签订《劳动合同书》，2019年11月15日取得高压电工《特种作业操作证》，工作岗位为电气点检员。事故发生后和某某被送医院抢救无效死亡，双方达成调解协议后火化。

事故发生后，按照市政府要求，安宁市应急管理局、市公安局、市总工会、草铺街道等部门成立事故调查组赶往现场调查处置。属地街道及公司工会领导组成专门善后小组，对死者家属做好安抚工作和人文关怀，处理好事故善后事宜。事故单位已与死者家属签订了赔偿协议书，死者已火化，事故善后工作得到了妥善处理。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—1986）规定，核定事故造成的直接经济损失约为145万元。

（四）事故应急处置评估

触电事故发生后，事故单位相关人员及时赶到事故现场进行处置。但现场处置救援人员联系调度部门、炼钢厂紧急停电时，存在沟通协调不顺畅、应急处置不专业的问题，触电后约20分钟，配电室才执行断电指令将伤者救出送医院治疗。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

1. 现场勘验情况

事故备用开关柜的手车处于断路器室柜体外，事故开关柜仪表室金属外壳、断路器室内有电弧弧光灼烧后痕迹，其中断路器室安全联锁母线侧绝缘挡板左侧相位置烧损较为严重，有明显断痕。

2. 监控视频情况

7月7日14:31:01，和某某打开备用开关柜断路器室柜体，拉出断路器（手车）并放置在推车上；随后，和某某从配电室外提来一桶水并用湿抹布擦拭断路器，后又拿湿抹布转身并上身探入断路器室内；14:40:19，断路器室出现弧光，和某某触电并趴在断路器室内。触电事故发生后约20分钟，配电室断电，监控视频信号中断。

3. 调查询问情况

和某某作为高压配电室电气试验监护人员，在电气试验开展前未按规定流程审批电气试验作业工作票、未进行安全技术交底；同时违反操作规程进行清灰作业。

4. 相关规定及管理制度

（1）《供电系统安全操作规程》（WKG-27-JA01）中“表1设备不停电时的安全距离”规定“13.8kV及以下带电设备的安全距离0.7m”。

（2）《供电系统安全操作规程》（WKG-27-JA01）中“4.1.3.6.3工作监护制度”规定“（3）工作负责人（监护人）在全部停电时，可以参加工作班工作。在部分停电时，只有在安全措施可靠，人员集中在一个工作地点，不致误碰导电部分的情况下，方能参加工作”。

（3）《供电系统安全操作规程》（WKG-27-JA01）中“4.1.3.7.2停电”规定“（1）工作地点必须停电的设备如下：1）检修的设备；2）与工作人员在进行工作中正常活动范围距离小于表2规定的设备（13.8kV及以下带电设备的安全距离0.35m）”。

（4）《电气设备（设施）清灰管理办法》（NYDLZ08002）中“5.2实施清灰的安全要求”规定“5.2.1各作业区必须严格执行停送电申请制度，办理电气工作票…”“5.2.2电气设备清灰必须遵守《昆钢电气安全工作规程》和高、低压电气系统作业安全操作的规定，作业前必须与相关生产操作人员和设备值班室人员联系，确认安全后执行三方挂牌，方可进行清灰工作…”。

（5）《继保、绝保业务管理程序》（KGZ202115058）中“6.4继保、绝保装置的日常维护与专业检测”规定“6.4.8各用电单位管辖范围内设备发生变化（设备增减或容量变化等）涉及继电保护整定需作调整，各生产单元应按实际填写《继电保护及自动装置定值整定更改申请表》，提出书面申请，并经设备管理中心组织审定后，方可实施修改”。

基于以上原因综合考虑，并经调查认定该起事故的直接原因为：能源动力厂电气点检员监护人和某某违反《电力安全工作规程》及武昆股份公司《供电系统安全操作规程》、《电气设备（设施）清灰管理办法》、《继保、绝保业务管理程序》的相关规定，在10kV配电室开关柜不完全满足安全条件（开关柜母线侧仍处于带电状态）、未有效采取安全措施的情况下，探身进入II-9SH备用开关柜断路器（手车）室内作业，不慎触电，是造成该起事故的直接原因。

（二）事故间接原因

造成该起事故的间接原因有以下几个方面：

1. 对承包单位安全生产疏于管理。武昆股份公司将技改项目发包给其他单位后，施工采购、电气试验又存在层层分包的现象，外来施工作业人员未全部纳入公司统一协调管理，作业前未对外来作业人员开展有针对性的安全技术交底，对外来作业人员存在失控漏管。

2. 安全教育培训不实不细。2023年3月，能源动力厂供水作业区对分包施工单位作业人员赵某某等4人组织开展安全教育培训，但未提供对试验单位作业人员的安全教育培训资料。分包施工单位提供的2023年4月对试验单位作业人员的“三级安全教育登记卡”上，公司级教育人未签字。

3. 电气试验作业工作票审批不严。按照武昆股份公司《供电系统安全操作规程》（WKG-27-JA01）的规定“高压设备上的工作，需要全部停电或部分停电者，需填用第一种工作票”，但在事故当天和永昆进入高压配电室开展电气试验作业前，未按规定办理相关作业工作票或者未按流程审批即进入高压配电室进行作业。

4. 安全技术交底流于形式。高压配电室进行电气试验前，监护人未对外来作业人员开展安全技术交底；分包施工单位在进行的定值录入工作时进行了安全技术交底，但交底人与签字人不一致、交底内容与当天实际从事的试验工作不符，安全技术交底走过场、流于形式；且当天下午改变工作内容后，未重新进行安全技术交底。

5. 未按要求组织开展应急救援演练。2023年以来，武昆股份公司未组织开展应急救援演练，仅派人参加云南煤业能源股份有限公司组织的“危险品罐区粗苯泄漏引发火灾事故应急救援综合演练”；武昆股份公司未针对性地组织开展触电等专项应急救援演练，导致事故发生后，应急联动响应、应急救援处置不专业。

四、有关责任单位及责任人员存在的主要问题

一是武昆股份公司未严格落实安全生产主体责任，存在对承包单位安全生产疏于管理、安全教育培训不实不细、电气试验作业工作票审批不严、安全技术交底流于形式、未按要求组织开展应急救援演练等问题。二是承包单位存在对外来作业人员未按规定开展三级安全教育培训，在作业前未执行工作票审批制度、未按规定开展安全技术交底等问题。三是能源动力厂电气点检员监护人和某某违反公司操作规程且在未采取安全措施的情况下进行作业，存在违章作业行为。

五、对有关责任单位和责任人员的处理意见

（一）武昆股份公司能源动力厂电气点检员监护人和某某在未办理工作作业票审批、未进行安全交底、未按规定全部或部分断电的情况下，即不满足安全条件的情况下，违反操作规程将备用开关柜的断路器（手车）拉出柜体，并用湿抹布擦拭断路器上灰尘造成触电事故。和某某对该事故的发生负有直接责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，建议由安宁市应急管理局依法进行处理。

（二）武昆股份公司未严格落实安全生产主体责任，存在对承包单位安全生产疏于管理、安全教育培训不实不细、电气试验作业工作票审批不严、安全技术交底流于形式、未按要求组织开展应急救援演练等问题，是该事故发生的责任单位。武昆股份公司违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十四条第一款、第四十九条第二款以及第八十一条的规定，建议由安宁市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定依法进行处理；同时，武昆股份公司应向安宁市人民政府做出深刻的书面检查。

（三）结合事故发生的直接原因和间接原因，建议由武昆股份公司按照公司内部管理规定对能源动力厂、投资管理部、炼钢厂等相关部门责任人员及承包单位依法依规进行处理，并将处理结果报安宁市应急管理局备案。

六、事故主要教训

通过此次事故充分暴露出部分企业，尤其是国有大型企业仍然存在安全生产管理方面的一些突出问题。一是对外来承包单位作业人员未纳入公司内部统一协调管理，存在失控漏管的现象；二是现场作业人员安全意识淡薄，未严格执行作业操作规程和作业工作票制度；三是应急处置联动协调响应不及时，救援处置专业能力有待提高。

七、事故防范措施及整改建议

武昆股份公司应深刻吸取此次事故教训，举一反三开展隐患排查治理，全面落实企业安全生产主体责任，加强安全生产管理工作，杜绝类似事故再次发生。由安宁市应急管理局将以下事故防范措施及整改建议反馈至武昆股份公司：

（一）切实落实企业安全生产主体责任。要全面开展风险管控和隐患排查治理，扎实推进安全整治，严格按照《安宁市重大事故隐患专项排查整治2023行动方案》的工作要求，落实企业隐患排查治理主体责任，举一反三开展隐患排查，组织建立企业重大事故隐患台账清单，实行闭环管理。同时，强化从业人员安全教育培训和应急演练，加强工艺、设备、安全等专业风险辨识能力，及时消除存在的潜在风险。

（二）加强对承包单位的安全生产统一协调管理。要全面加强对承包单位的安全管理，严格审查承包方资质、项目施工方案、作业人员资质等事项。要将外部工程及作业人员安全管理纳入企业整体安全管理工作中，严格按照国家相关法律法规、行业标准及公司内部管理规定，加强对项目施工作业现场的安全巡察检查力度，严格开展对承包单位人员的安全生产教育培训，着力提升作业人员安全意识。

（三）定期组织开展有针对性的应急救援演练，提高应急处置能力。要结合行业特点，对应急预案内容的针对性和实用性进行分析，按规定定期组织开展综合应急预案演练和专项应急预案演练，并对应急演练效果进行评估总结；同时，要对关键岗位人员进行安全技能培训和相关模拟训练，切实增强突发事件的应急处置能力。

（四）严格电气等作业工作票审批程序，杜绝违章作业行为。要进一步规范电气作业等危险作业管理，严格按照作业工作票管理制度实施全公司范围内作业票的审批工作，切实做好作业前、中、后的危害因素辨识及安全技术交底、安全防范措施的有效落实，从源头上把好关、在过程中监督好、在结果上强考核，对违反法律法规和操作规程的作业行为坚决做到零容忍、零出现。

武钢集团昆明钢铁股份有限公司

                           “7.7”触电事故调查组

2023年8月30日

（此件公开发布）