安宁益翔门窗经营部“8·6”起重伤害事故调查报告
2023年8月6日9时许，安宁益翔门窗经营部厂房内发生一起重伤害事故，造成1人死亡、3人受伤。截至目前，直接经济损失约98.9万元。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，2023年8月19日经安宁市人民政府批复同意成立安宁益翔门窗经营部“8·6”起重伤害事故调查组。事故调查组成员单位包括安宁市应急管理局、公安局、总工会、金方街道办事处，由安宁市应急管理局牵头调查，同时聘请安宁市应急管理局安全总工为事故调查提供技术支撑，邀请安宁市纪委监委监督事故调查全过程。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第二十九条的规定，因事故调查组对涉事设备进行鉴定需要时间，事故调查组向市政府申请延长50日提交事故调查报告，市政府于2023年10月9日批复同意延长50日提交事故调查报告。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过事故现场勘验、调查询问和取证、综合分析，查清了事故发生的经过，分析了事故发生的原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任单位和个人的处理建议以及事故防范整改措施。现将事故调查情况报告如下：
经调查认定，安宁益翔门窗经营部“8·6”起重伤害事故是一起未确认安全的情况下冒险进入货箱推运货物，造成1人死亡、直接经济损失约98.9万元的生产安全事故，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第四款的规定，认定该起事故为一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生相关单位及情况概述
1. 安宁益翔门窗经营部基本情况
安宁益翔门窗经营部成立于2022年4月26日，注册地址为云南省昆明市安宁市金方街道办事处中南城C区3栋25-37、45-57、65-77号，企业类型为个体工商户，登记人为付某，统一社会信用代码为9253*******，经营范围为：门窗制造加工；门窗销售；五金产品零售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
2. 云南国创投资有限公司基本情况
云南国创投资有限公司成立于2012年5月21日，公司注册地址为云南省昆明市安宁市金方街道办事处罗白村民居委会浸圆路66号，企业类型有限责任公司，统一社会信用代码为9153******，法定代表人赵某，注册资本为1000万元人民币，经营范围为:房地产、文化传媒、生物、医药、能源与环保的投资；项目的投资开发并对所投资的项目经营及管理；自有房屋租赁；投资金融信息咨询；电子技术、生物技术的开发；金属制品、矿产品、建筑材料、装饰材料、五金机电、珠宝首饰、工矿机械、日用百货、文化用品、农副产品的销售;物业管理；物业服务；仓储服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
3. 事故涉及设备基本情况
涉事设备为自制提升装置，由提升框架、货箱、环链电动葫芦构成，其中环链电动葫芦为外购，规格HHBB03-1，起重量：3吨，起升高度6米，起升速度：5.6米/分，工作级别：M4，有合格证，根据《昆明市市场监督管理局关于安宁益翔门窗经营部自制设备是否界定为特种设备请示的批复》昆市监复〔2023〕12号认定安宁益翔门窗经营部环链电动葫芦不属于《特种设备目录》范围内的设备。
4. 相关合同签订情况
2022年9月21日，安宁益翔门窗经营部与云南国创投资有限公司于签订了《租赁合同》，租赁安宁市金方街道办事处中南城C区3栋25-37、45-57、65-77号商铺作为厂房，合同期限为2022年10月15日至2023年10月14日止。
（二）事故发生单位安全管理情况
经调查，安宁益翔门窗经营部未建立本单位的安全生产责任制，未建立本单位的安全生产管理制度和操作规程，未有效开展安全隐患排查治理。
（三）事故发生经过
经调查，2023年8月6日上午9时许，苏某将当日所需原材料放置在物料小车上后，苏某叫朱某、郭某、詹某帮忙协助将物料小车从一楼推送至自制提升装置货箱内后，苏某、朱某、郭某、詹某从侧边楼梯上至二楼，苏某到二楼作业平台后，操作电动葫芦按钮将货箱提升到二楼作业平台，随后苏某叫朱某、郭某、詹某帮忙到货箱内小车从提升装置中推出，在准备推运物料小车过程中环链电动葫芦链条突然脱出吊钩导致货箱坠落，苏某、朱某、郭某、詹某连同物料一同掉落至一楼地面。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息报送及响应
事故发生后，付某丈夫付某随即组织人员进行救援，立即将苏某、朱某、郭某、詹某救出至厂房入口，并安排人员将苏某、朱某、郭某、詹某送到安宁市人民医院金方院区进行救治。2023年8月6日10时左右，安宁市公安局110指挥中心电话接到事故报告后，并将事故报告反馈相关部门，公安、应急、金方街道等相关部门先后赶到事故现场开展应急救援，同时并按照规定及时上报事故信息。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，安宁市应急管理局立即召开事故现场会，会议深入分析事故原因，举一反三对照查摆问题，研究部署进一步加强整个中南建材城安全生产工作措施，同时要求金方街道要稳妥有序做好善后处置工作。安宁市应急管理局、公安局、金方街道等有关部门及时对事故现场进行处置，排查事故隐患，在防止次生事故发生的同时，妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查现场勘查奠定基础。
（三）医疗救治和善后处理情况
伤亡人员具体情况如下：
1.苏某，事故中受伤抢救无效死亡，男，身份证号：*******，户籍地：楚雄彝族自治州姚安县******，安宁益翔门窗经营部从业人员。未与安宁益翔门窗经营部签订《劳动合同书》，工作岗位为切割。事故发生后被送医院抢救无效死亡，双方达成调解协议后火化。
2.詹某，受伤，男，身份证号：********，户籍地：曲靖市会泽县*******，安宁益翔门窗经营部从业人员。未与安宁益翔门窗经营部签订《劳动合同书》，工作岗位为切割。事故发生后被送往医院进行救治，现已出院。
3.郭某，受伤，男，身份证号：*********，户籍地：曲靖市会泽县*******，安宁益翔门窗经营部从业人员。未与安宁益翔门窗经营部签订《劳动合同书》，工作岗位为切割。事故发生后被送往医院进行救治，现已出院。
4.朱某，受伤，男，身份证号：*********，户籍地：昭通市巧家县********，安宁益翔门窗经营部从业人员。未与安宁益翔门窗经营部签订《劳动合同书》，工作岗位为切割。事故发生后被送往医院进行救治，现已出院。
事故发生后，按照市政府要求，安宁市应急管理局、市公安局、市总工会、市人社局、金方街道等部门成立事故调查组赶往现场调查处置。属地街道及益翔门窗经营部组成专门善后小组，对死者家属做好安抚工作和人文关怀，处理好事故善后事宜。事故单位已与死者家属签订了赔偿协议书，死者已火化，事故善后工作得到了妥善处理。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—1986）规定，核定事故造成的直接经济损失约为98.9万元。
（四）事故应急处置评估
经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，救援过程未发生二次事故；事故发生后，信息报送及时，善后工作积极开展，事故调查处理各项工作平稳有序开展，未引起社会不稳定因素，事故应急处置得当。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
1.现场勘查情况
经现场勘查，发生事故的电动葫芦吊钩吊运装置与铰链连接处呈脱落状态，吊运装置联接的其中一根螺栓在现场无法找到，另一根呈弯曲状态，提升装置货箱停止在一楼，链条无断裂痕迹。
2.视频监控情况
经查看，监控视频显示，电动葫芦货箱升到二楼后，苏某、朱某、郭某、詹某进入货箱推运货物。
综合以上原因考虑，并经调查组认定该起事故直接原因为：苏某、朱某、郭某、詹某在未确认安全的情况下冒险进入货箱推运货物，货箱受力不均衡，导致链条从吊运装置脱离，是导致事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1.安宁益翔门窗经营部
（1）未按规定建立健全安全生产责任制、规章制度；
（2）未及时发现并消除事故隐患；
（3）从业人员未经安全培训上岗作业，对相关安全意识缺乏，在不具备必要的安全知识情况下盲目作业。
2.云南国创投资有限公司
（1）未对承租单位安全生产工作统一协调、管理；
（2）未与承租单位签订专门的安全生产管理协议；
（3）未认真落实事故隐患排查治理工作。
四、对有关责任单位和责任人员的处理意见
（一）因在事故中死亡因追究不予追究责任人员
苏某，安宁益翔门窗经营部员工，安全意识淡薄，未确认安全的情况下冒险进入货箱推运货物，对事故发生负直接责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，应当依法予以处理。但鉴于其在事故中死亡，故建议免予追究责任。
（二）对事故有关责任人员和责任单位的处罚建议
1.安宁益翔门窗经营部
安宁益翔门窗经营部存在未建立健全安全生产责任制、规章制度、未对从业人员开展安全培训、未及时发现并消除事故隐患等问题，是该事故发生的责任单位。安宁益翔门窗经营部违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款和《云南省安全生产条例》第十八条的规定。
依据《中华人民共和国民法典》第五十四条“自然人从事工商业经营，经依法登记，为个体工商户。个体工商户可以起字号。”、《促进个体工商户发展条例》第二条规定：“有经营能力的公民在中华人民共和国境内从事工商业经营，依法登记为个体工商户的，适用本条例。”、第十三条“个体工商户可以自愿变更经营者或者转型为企业。变更经营者的，可以直接向市场主体登记机关申请办理变更登记。涉及有关行政许可的，行政许可部门应当简化手续，依法为个体工商户提供便利。”等规定，安宁益翔门窗经营部作为个体工商户，其法律主体仍为特殊自然人，其不具有企业或其他组织之性质，不具备独立法人资格，不能独立承担责任，承担法律责任的主体应该是个体工商户经营者。经调查，安宁益翔门窗经营部登记的经营者虽为付某，但经营部日常经营、管理、人员招聘等全部由付某负责，且事故发生当日，苏某的工作即由付某直接指派，付某为经营部的实际经营者是经营部的直接负责人。综上所述，为坚持处罚和教育相结合并兼顾其家庭稳定的基本原则，建议由安宁市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对安宁益翔门窗经营部的直接负责人付某依法进行处理。
2.事故相关单位（云南国创投资有限公司）
云南国创投资有限公司作为厂房的出租方，未按照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，未对承租单位安全生产工作统一协调、管理；未与承租单位签订专门的安全生产管理协议；未认真落实事故隐患排查治理工作。对此次事故发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款规定，建议由安宁市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定依法进行处理。
3.赵某
云南国创投资有限公司法定代表人，是公司安全生产第一负责人，未对承租单位安全生产工作进行统一协调、管理；未与承租单位签订专门的安全生产管理协议；对此次事故发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款规定，建议由安宁市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定依法进行处理。
五、事故主要教训
安宁益翔门窗经营部“8·6”起重伤害事故教训是深刻的，苏某安全意识淡薄，对现场安全情况缺乏判断，在未确认安全的情况下进行作业；安宁益翔门窗经营部未采取技术、管理措施，未及时发现并消除存在的事故隐患，未对从业人员进行安全教育培训，导致事故的发生。各有关单位要深刻吸取事故教训，督促生产经营单位全面开展作业场所风险辨识，及时落实防范措施，完善岗位安全操作规程，认真开展安全教育培训，以事故案例警示从业人员，全面提高从业人员安全意识，严格遵守安全生产规章制度和岗位操作规程，有效预防和遏制类似事故再次发生。
六、事故防范措施及整改建议
为深刻汲取事故教训，避免类似事故的再次发生，提出如下防范及整改措施：
（一）安宁益翔门窗经营部
1.要强化落实安全主体责任，加强设备安全管理，强化设备作业人员的安全教育培训工作，督促作业人员严格执行各项规程、规定。
2.健全完善经营部各项安全管理规章制度、岗位操作规程、安全管理措施及安全生产责任制。
3.要加强对现场作业的监管，确保各项作业安全管理规定有效落实。
（二）云南国创投资有限公司
1.加强对承租方管理。要将承租方安全管理纳入本企业整体安全管理工作中，统筹考虑。建立承租方安全生产责任制度，明确有关人员的管理职责，落实安全生产三项制度、人员培训等，督促其开展隐患排查和安全教育培训，落实现场安全管理措施。
2.加强对安全管理人员能力提升，健全完善公司各项安全管理规章制度、安全管理措施及安全生产责任制。
3.主要负责人必须履行主体责任，对承包方进行安全生产统一协调、管理，签订安全管理协议。
安宁益翔门窗经部“8·6”
起重伤害事故调查组
2023年11月20日
（此件公开发布）
