武钢集团昆明钢铁股份有限公司“10·6”案一般中毒事故案调查报告
当事企业：武钢集团昆明钢铁股份有限公司
案件来源：一般生产安全事故。2023年10月6日凌晨3时18分许，安宁市草铺街道武钢集团昆明钢铁股份有限公司炼钢厂二作业区一名员工在作业过程中，发生一起中毒事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约134万元。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定以及《安宁市人民政府关于成立武钢集团昆明钢铁股份有限公司“10·6”中毒事故调查组的批复》（安政复〔2023〕149号），2023年10月10日，由安宁市应急管理局牵头，依法组织市公安局、市人力资源和社会保障局、市总工会、草铺街道办事处等单位成立“武钢集团昆明钢铁股份有限公司10·6中毒事故调查组”，对该起事故展开全面调查，并邀请安宁市纪委市监委对事故调查进行全过程监督。为确保事故调查工作的科学性和严谨性，调查组邀请安宁市应急管理局安全总工为事故调查提供专业指导。在事故调查组认真细致调查取证、反复讨论，并充分听取专家以及上级主管部门和市政府办法规科意见的基础上，形成了《安宁草铺武钢集团昆明钢铁股份有限公司“10·6”一般中毒事故调查报告》并报安宁市政府。2024年1月9日，安宁市人民政府批复同意事故调查报告，并要求安宁市应急管理局严格按程序办理后续工作。
2024年1月15日，经安宁市应急管理局副局长审核、局长批准，决定适用一般程序对武钢集团昆明钢铁股份有限公司“10·6”一般中毒事故案进行立案调查[案号：（安）应急立〔2024〕基础-1号、（安）应急立〔2024〕基础-2号]。
一、事故概况
（一）事故发生单位：武钢集团昆明钢铁股份有限公司；
（二）事故发生时间：2023年10月6日凌晨3时18分许；
（三）事故发生地点：武钢集团昆明钢铁股份有限公司炼钢厂二作业区；
（四）伤亡情况：事故造成1人死亡，无人员受伤；
（五）事故类别：中毒事故；
（六）事故等级：一般事故。
二、事故发生单位及相关单位基本情况
（一）武钢集团昆明钢铁股份有限公司基本情况
武钢集团昆明钢铁股份有限公司（以下简称“武钢集团昆明钢铁股份有限公司”）成立于2003年12月29日，住所位于云南省安宁市****，安全生产基地位于安宁市草铺街道****内。武钢集团昆明钢铁股份有限公司统一社会信用代码：">">">91530000757160292J；类型：其他股份有限公司（非上市）；法定代表人：孔某；注册资本：2384****元；经营范围：冶金产品及副产品，冶金矿产品和钢铁延伸产品、化工产品、建筑材料、冶金辅助材料，成套冶金设备生产及销售、机电设备设计、制造、进出口业务、工业技术开发、咨询服务；以下经营范围限分支机构凭许可证经营：动力能源系统设备安装、维修及服务；输配电业务；工业气体、医用氧生产、加工及销售；公路运输、铁路运输及设备维修；房屋、货场仓储及设备租赁；冶金设备维修。武钢集团昆明钢铁股份有限公司隶属于昆明钢铁控股有限公司，下设办公室、规划发展部、人力资源部、运行改善部、金融运行部、财务部、投资管理部、安全保卫部、制造管理部、设备部、能源生态环境部等18个职能部门；包括炼铁厂、炼钢厂、轧钢厂、能源动力厂4个安宁基地直属厂和玉溪新兴钢铁有限公司、红河钢铁有限公司2个分子公司。安宁基地一期2012年6月投产，有80万吨棒材生产线1条、80万吨型材生产线1条、55万吨高速线材生产线1条；安宁基地二期于2022年2月投产，有45万吨精品高线生产线1条、80万吨棒材生产线2条。
（二）炼钢厂基本情况
武钢集团昆明钢铁股份有限公司炼钢厂成立于2021年10月30日，前身为武钢集团昆明钢铁股份有限公司安宁公司炼钢厂。目前，武钢集团昆明钢铁股份有限公司炼钢厂管理部门设有综合管理室（安全环保室）、生产技术室、设备管理室。生产单位有炼钢一作业区、炼钢二作业区、行车作业区、准备作业区、维检作业区、点检作业区，定员1051人。炼钢二作业区于2019年开工建设，2022年1月19日热负荷试车取得成功，设计产能227万吨，定员216人。炼钢二作业区主要装备有：120吨顶底复吹转炉2座，120吨 LF精炼炉2座，R9.0m七机七流方坯连铸机3台，2台200/63t金属熔融吊行车，3台225/63t金属熔融吊行车。
（三）事故涉及连铸基本情况
2023年10月10日，事故调查组相关人员对事故发生现场进行了现场勘查，勘查的现场为事故救援完成、中间包烘烤装置煤气主管道盲板阀关闭、快切阀关闭（调整阀门指针方位）。
事故发生区域位于炼钢二作业区浇注跨7-8柱间5号连铸机浇铸平台中间包烘烤区，5号连铸机为R9.0m七机七流方坯连铸机，设计拉速为3.5m/min。
中间包烘烤装置由烧嘴、起降装置、烘烤架、鼓风机、控制柜、煤气管道等组成。（煤气管道设置有煤气调节阀、煤气快切阀、手动盲板阀、手动蝶阀）。中间包烘烤装置操作流程为：1.中包车开到烘烤位后，按下降按钮，点动把中包烘烤器放下，观察烧嘴是否能跟中包包盖孔对准，具备烘烤条件;2.“手动/自动”开关旋转至手动挡 → “人工明火准备到位 → 按下“快切阀开”，确认火已点燃 →调节煤气阀→ 按下“鼓风机启动”，确认火咀全部点燃。若点火失败，按下“快切阀关”，重复;3.若点火失败，按下“快切阀关”，转到2操作;4.完成中包烘烤后，按下“快切阀关”，确认火熄灭 → 按下“鼓风机停止” → 按下“上升启动”按钮将中包烘烤器上升至中位以上，结束烘烤，关闭煤气手动截止阀。
水口烘烤装置由烘烤炉、鼓风机、控制柜、煤气管道等组成。（煤气管道设置有煤气调节阀、煤气快切阀、手动盲板阀、手动蝶阀）。水口烘烤装置操作流程为：1.浇钢工将需要烘烤的水口整齐摆放于烘烤炉中；2.人工明火准备到位→ 按下“快切阀开”，确认火已点燃→ 按下“鼓风机启动”，点火成功后根据需要调节煤气和空气比例，关好炉门。3.完成中包水口烘烤后，按下“快切阀关”，确认火熄灭后→ 按下“鼓风机停止”结束烘烤，取出水口。
三、事故发生单位安全管理情况
（一）武钢集团昆明钢铁股份有限公司安全生产履职情况
武钢集团昆明钢铁股份有限公司制定下发了《安全生产费用使用管理制度》、《安全生产责任制管理规定》、《安全生产事故应急管理规定》、《特种（设备)作业人员管理制度》、《生产安全检查及生产安全事故隐患排查治理制度》、《作业现场安全管理制度》、《作业区、班组安全管理规定》等制度规定。2023年1月9日、5月17日、8月3日，武钢集团昆明钢铁股份有限公司分别召开了第一季度、第二季度、第三季度安全委员会会议，研究重点时段和重大事故隐患专项排查整治工作等安全生产工作；1月28日，武钢集团昆明钢铁股份有限公司召开安全委员会会议，对2022年安全工作进行全面总结，分析2023年安全生产风险和存在的主要问题，布置2023年安全生产工作计划，并与各二级单位分别签订了安全生产工作责任书；2月1日、5月6日、5月31日、8月2日，武钢集团昆明钢铁股份有限公司分别召开了总经理办公会，安排部署消防安全工作、检修协作单位安全管理工作等。2023年6月26日，昆明钢铁控股有限公司下属单位云南煤业能源股份有限公司组织开展“危险品罐区粗苯泄漏引发火灾事故应急救援综合演练”，武钢集团昆明钢铁股份有限公司相关部门参加或观摩演练。5月30日、6月13日、7月28日、8月4日，武钢集团昆明钢铁股份有限公司董事长孔*带队到云南昆钢华云集团有限公司、炼钢厂、炼铁厂、云煤能源师宗煤焦化公司开展重大事故隐患专项排查。1月16日，昆明钢铁控股有限公司总经理马*带队到炼钢厂开展春节前安全检查；5月30日、6月6日、7月28日、8月23日，昆明钢铁控股有限公司总经理马*带队到建设集团、云南煤业能源股份有限公司、物流产业集团、昆明工业职业技术学院重大事故隐患排查督导。4月28日，武钢集团昆明钢铁股份有限公司总经理王*带队到轧钢厂、云南煤业能源股份有限公司开展五一节前安全检查；5月30日、6月27日、7月26日、8月24日，武钢集团昆明钢铁股份有限公司总经理王*带队到炼铁厂、能源动力厂、炼钢厂、轧钢厂开展重大事故隐患排查督导。2023年1月13日、4月27日、7月28日武钢集团昆明钢铁股份有限公司炼钢厂分别召开了第一季度安委会、第二季度安委会、第三季度安委会，研究部署安全生产相关工作。
（二）武钢集团昆明钢铁股份有限公司炼钢厂安全生产履职情况
2023年1月16日、4月26日、9月21日，炼钢厂厂长带队开展春节、五一、国庆、中秋前安全检查；2023年3月28日、6月23日、9月7日，炼钢厂厂长带队开展第一季度、第二季度、第三季度综合检查；2023年6月23日、7月8日、8月5日、9月3日，炼钢厂厂长带队开展重大事故隐患检查。
根据调查情况，武昆股份公司炼钢厂虽然开展了一系列的安全生产检查活动，但是仍然存在形式主义，隐患排查不深入，班组建设未落到实处，安全管理职责不明确，未定期对安全设施设备维护保养，危险作业管理制度及安全规程不统一，设施设备操作规程执行不力，调度室人员管理职责不明确等安全隐患问题。
四、事故发生、伤亡及善后处理情况
根据调查询问情况：2023年10月5日22点，武钢集团昆明钢铁股份有限公司炼钢厂二作业区连铸作业区召开交接班会议，会上对相关工作安排后，开始组织连铸平台上的4号机和6号机开始浇铸，同时根据生产调度要求白班班组开始对5号机2号中包烘烤，烘烤至10月6日凌晨2点50左右，满足开浇要求后，操作工代*点击控制面板关闭煤气电动阀门，升起烘烤架，开走中包车到浇筑位，同时，操作工卢*、陈*、金*、张*、罗*、曾*到烘烤箱处取浇铸水口，罗*负责在烘烤箱处取水口，卢*、陈*、金*负责抬水口到浇铸区使用，3点18分左右，卢*在送样检验过程中发现罗*躺在5号铸机西侧，随即呼叫陈*、金*等人组织开展救援，同时救援人员立即关闭烘烤器电源开关（固定式煤气报警仪电源也随之关闭），在距离中包烘烤器12米左右的连铸机长黄*发现有人在5号机休息平台正在对罗*进行抢救，发现自己随身佩戴的便携式一氧化碳检测仪开始报警（报警值260PPM），立即报告给大班副班长张*，张*快速穿上空气呼吸器到烘烤器周围查看。
据武钢集团昆明钢铁股份有限公司提供的事故现场监控视频情况：2023年10月6日2时55分5号连铸机2号中包烘烤结束火焰熄灭烘烤架升起，烘烤好的中包向连铸机浇注位移动。2时56分2号中包烘烤器旁固定式煤气报警仪开始报警（报警值从24PPM开始，报警值持续走高，到3时2分到达最高值938PPM），2时57分水口烘烤器旁的固定式煤气报警仪开始报警（报警值从24PPM开始，3点12分达到最高值195PPM）。2时59分罗*进入水口烘烤炉从事橇水口工作，其位于2号中包烘烤器东南侧；3时9分罗*离开水口烘烤炉，向企业文化墙行走约10.3米晕倒（其在水口烘烤炉滞留期间先后有金*、张*、卢*、曾*等人到达水口烘烤炉进行取水口工作，每次时长约为30～40秒，取出的水口用钳子抬到浇注位中包下水口的位置安装使用）。3点18分左右，卢*在送样检验过程中发现罗*躺在5号铸机西侧，卢*立即叫当班其他人员把罗*抬到安全的地方进行心肺复苏及人工呼吸。炼钢厂二期调度室调度长金*立即赶到事故现场，并通知现场人员拨打120急救电话和110报警电话，通知相关人员准备紧急对5号机停止浇铸处置。罗*被送至安宁市第一人民医院抢救无效死亡，无其他人员受伤。死亡人员具体情况如下：
死者姓名：罗*，男，39岁，身份证号码：5325**********，住址：云南省红河哈尼族彝族自治州******************。
事故发生后，按照市政府要求，安宁市应急管理局、市公安局、市总工会、草铺街道等部门成立事故调查组赶往现场调查处置。属地街道及公司工会领导组成专门善后小组，对死者家属做好安抚工作和人文关怀，处理好事故善后事宜。经过双方协商，事故单位与死者家属签订了赔偿协议书，死者已火化，事故善后工作得到了妥善处理。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—1986）规定，核定事故造成的直接经济损失约为134万元。
五、事故原因分析
（一）事故直接原因
1.现场勘验情况
事故设备气动蝶阀（型号D671X-10 DN250）处于关闭状态（失压后自动关闭），在同一主管上的盲板阀处于关闭状态（抢险过程中关闭），东北侧设置有一个中包在线烘烤器及一台固定式煤气报警仪，东侧设置有一个水口烘烤器及一台固定式煤气报警仪，两台报警仪经现场初步测试工作正常。
2.涉事设备鉴定情况
10月23日，良工阀门集团有限公司出具了《武钢集团昆明钢铁股份有限公司炼钢厂气动阀组（规格型号D671X-10 DN250）》认为：该阀组本体现状可靠。
11月10日，气动阀碟（规格型号D671X-10 DN250）厂家上海新中冶金设备厂出具《情况说明》认为：该设备由于电流等外界不可控因数会造成快切阀的控制单元会产生偶发性故障，故障发生率小于万分之一。
3. 监控视频情况
10月6日，2时59分罗*进入水口烘烤炉从事橇水口工作，3时9分罗*离开水口烘烤炉，向企业文化墙行走约10.3米晕倒（其在水口烘烤炉滞留期间先后有金*、张*、卢*、曾*等人到达水口烘烤炉进行取水口工作，每次时长约为30～40秒，取出的水口将钳至移动到浇注位中间包下水口的位置安装使用）。3点18分左右，卢*在送样检验过程中发现罗*躺在5号铸机西侧（中间包烘烤器固定式煤气报警仪显示数值为631PPM）。
4. 调查询问情况
中包烘烤器结束时操作面板上的开关按钮关闭快切阀时未出现大量煤气泄漏，发生事故后应急抢险发现泄漏的设备是炼钢厂二期连铸平台5号机中包烘烤快切阀，罗*作为煤气区域作业人员，未佩戴便携式一氧化碳检测仪，固定式煤气报警仪报警未进行确认再进行作业。
5. 相关规定及管理制度
（1）（炼钢厂规程体系文件《岗位规程（生产方）》（煤气烘烤（通用）作业安全操作规程）（KGG-8402-G014）:b、4.10进入煤气烘烤（合金废钢、中间包、侵入式水口）区域内进行煤气操作时，必须两人以上并携带便携式煤气报警仪，方可作业。
（2）《炼钢厂炼钢二作业区中间包水口烘烤作业标准作业卡》（E-SOP卡）规定“2.1.1浇钢工将需要烘烤的水口整齐摆放于烘烤炉中；应佩戴便携式CO报警仪；如果不佩戴将有CO中毒风险；”。
基于以上原因综合分析，并经调查认定该起事故的直接原因为：（1）5号连铸机中间包在线烘烤器在结束煤气烘烤后，煤气电磁阀阀门关闭时关闭不严，同时未及时关闭手动截止阀造成煤气从烧嘴处泄漏；（2）从业人员罗*在煤气区作业时未佩戴便携式一氧化碳检测仪，固定式煤气检测仪报警时未进行确认冒险作业。
（二）事故间接原因
造成该起事故的间接原因有以下几个方面：
1.安全管理职责不明确。炼钢厂浇筑煤气作业区域未督促作业人员佩戴便携式一氧化碳检测仪，未明确作业时谁负责监护，谁负责指挥和统筹。
2.未定期对安全设施设备维护保养。查事故设备保养记录，发现炼钢厂浇筑作业煤气泄漏紧急切断控制设备未进行日常保养维护，该起事故设备保养只是通过肉眼查看检查，未定期进行开关密封性实验检测。
3.危险作业管理制度及安全规程不统一。炼钢厂涉及煤气作业管理的相关制度及规程由不同部门起草，相互矛盾，厂区出现一个作业区执行两个操作规程的情况。
4.设施设备操作规程执行不力。炼钢厂浇筑区在中间包烘烤结束后仅关闭中间包烘烤器快切阀（此阀为电动蝶阀），未关闭盲板阀（炼钢厂炼钢二作业区连铸机中间包烘烤作业标准作业卡（E-SOP卡）（KG-LG-EZ-LZHK）2.1.4完成中间包烘烤后，按下“快切阀关”，确认火熄灭→按下“鼓风机停止”→按下“上升启动”按钮将中间包烘烤器上升至中位以上，结束，关闭煤气手动截止阀。
5.调度室人员管理职责不明确。炼钢厂现场固定式煤气报警仪已接入有人值守的调度室，但调度室只有一人上班，其余人员调入智慧中心处理相关报表，但调度室主要职责是负责生产现场调度，无法顾及煤气报警处置工作。
六、对有关责任单位和责任人员的处理意见
（一）建议免于处罚的责任人
1.罗*，武钢集团昆明钢铁股份有限公司炼钢厂从业人员，在煤气区作业时未佩戴便携式一氧化碳检测仪，固定式煤气检测仪报警时未进行确认冒险作业，违反公司操作规程进行作业。罗*对该事故的发生负有直接责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，应当依法予以处理。但鉴于其在事故中死亡，故建议免予追究责任。
2.孔*，武钢集团昆明钢铁股份有限公司法定代表人，是公司安全生产第一负责人。一是建立健全并落实全员安全生产责任制，2023年1月30日与二级单位分别签订了安全生产工作责任书；安全管理机构设置和人员配备符合要求，成立了安全工作协调小组；二是组织制定了各项安全管理规定和操作规程；三是组织制定公司年度安全生产教育和培训计划，2023年1月13日组织召开总经理办公会制定了年度安全生产教育和培训计划；四是保证公司安全生产资金投入，2023年度提取安全生产费用5267.06万元，已使用4744.39万元；五是2023年1月-8月，主持召开了第一季度、第二季度、第三季度安全委员会会议，研究重点时段和重大事故隐患专项排查整治工作等安全生产工作，对2022年安全工作进行全面总结，分析2023年安全生产风险和存在的主要问题，同时召开三次总经理办公会，安排部署消防安全工作、检修协作单位安全管理工作；四次带队检查开展重大事故隐患专项排查情况，对自检自查出来的安全隐患已全部整改完毕，形成了闭环管理；六是6月26日组织举行了一次综合应急演练，《生产安全事故应急预案》已备案；七是事故发生后及时安排部署向有关部门报告，并要求相关负责人妥善处置善后事宜；作为主要负责人依法履行了安全生产主体责任，建议免于追究责任。
（二）建议给予行政处罚的责任单位
武钢集团昆明钢铁股份有限公司未严格履行企业安全生产主体责任，存在安全隐患排查不深不细、安全教育培训走过场、安全管理混乱等问题，是该事故发生的责任单位。武钢集团昆明钢铁股份有限公司违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定、第三十六条第二款“生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当做好记录，并由有关人员签字。”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定，建议依法对武钢集团昆明钢铁股份有限公司处人民币620000元（大写：陆拾贰万元整）罚款的行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的相关人员
1.张*，武钢集团昆明钢铁股份有限公司炼钢厂厂长，是炼钢厂安全生产主要负责人，未督促从业人员遵守本单位安全生产规章制度和安全操作规程，合理调配调度室人员工作，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”，建议依法对张*处人民币15000元（大写：壹万伍仟元整）罚款的行政处罚。
2.鲁*，武钢集团昆明钢铁股份有限公司安全保卫部主持工作，是武钢集团昆明钢铁股份有限公司安全生产管理部负责人，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理建议，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”，建议依法对鲁*处15000元（大写：壹万伍仟元整）罚款的行政处罚。
（四）对其他单位及人员的处理建议
结合事故发生的直接原因和间接原因，建议由武钢集团昆明钢铁股份有限公司按照公司内部管理规定对相关部门责任人员依法依规进行处理，并将处理结果报安宁市应急管理局备案。
七、事故防范措施及整改建议
为深刻汲取事故教训，避免类似事故的再次发生，提出如下防范及整改措施：
武钢集团昆明钢铁股份有限公司应深刻吸取此次事故教训，举一反三开展隐患排查治理，全面落实企业安全生产主体责任，加强安全生产管理工作，杜绝类似事故再次发生。由安宁市应急管理局将以下事故防范措施及整改建议反馈至武钢集团昆明钢铁股份有限公司：
（一）健全完善公司安全管理制度和操作规程。公司要按照《工业企业煤气安全规程》（GB6222）、《煤气隔断装置安全技术规范》（AQ2048）等国家行业标准和规范，对企业各层级现有规章制度进行认真梳理，对缺失、过时、针对性、操作性不强的部分进行重新修改、完善，并组织相关人员认真学习，严格执行。
（二）明确调度室监控人员职责定位。公司要按照《工业企业煤气安全规程》（GB 6222）的要求，确定调度室的专职人员，进一步明确调度室权力、职责，细化工作人员的权力、工作的范围，避免调度室工作虚化，出现职责、权力悬空，人人负责、人人都不负责的现象。
（三）加强应急救援能力建设。严格对照标准强化企业应急能力建设，配齐配强煤气作业区等应急救援力量，强化应急预案体系建设，建立专兼职应急救援队伍、配齐应急设施装备物资，增加作业区便携式煤气检测仪和对讲机，方便应急防护和及时多人联系。煤气作业时，在场人员全部佩戴便携式煤气检测仪，另外放置足够数量的空气呼吸器做备用。健全应急制度、加强宣教培训，加强应急物资管理，定期开展应急救援演练，及时总结评估，提升企业应急能力。
（四）强化安全基础管理。公司要开展安全生产信息化建设，对关键装备、流程实施在线操作或监控，如固定式煤气报警仪报警值处理由现在的人为手动每条处理改为系统自动识别分类处理，避免作业人员因作业疲劳产生人的不安全行为发生事故，提升企业本质安全水平。
