中医诊所备案信息表
中医诊所备案信息表
编号：
诊所名称 | |||||||||
诊所地址 | |||||||||
法人名称 （个人举办不填写此项） | |||||||||
法人资质证明编号（个人举办不填写此项） | |||||||||
法定代表人 （个人举办不填写此项） | 姓 名 | 联系电话 | |||||||
身份证号码 | |||||||||
主要负责人 | 姓 名 | 联系电话 | |||||||
身份证号码 | |||||||||
医师资格证编码 | |||||||||
医师执业证编码 | |||||||||
执业类别 | 执业范围 | ||||||||
其他医师 （可另附页） | 姓 名 | 执业类别 | 执业范围 | 执业证书编码 | |||||
药学人员 （选填，可另附页） | 姓 名 | 专 业 | 执业证书编码 （或其他资质证书编码） | ||||||
护理人员 （选填，可另附页） | 姓 名 | 专 业 | 执业证书编码 | ||||||
医技人员 （选填，可另附页） | 姓 名 | 专 业 | 执业证书编码 （或其他资质证书编码） | ||||||
诊所房屋平面 布局图 （可另附页） | |||||||||
诊所设备清单 （可另附页） | |||||||||
所有制形式 | 国有□ 集体□ 股份□ 私有□ 其它□ | ||||||||
经营性质 | 营利性□ 非营利性□ | ||||||||
诊疗范围 | 诊疗科目 | ||||||||
中医（专长）医师执业范围 | |||||||||
中医诊疗技术和方法（中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外） | |||||||||
备案人签字 （盖章） | 本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。 备案人（盖章） 签字： 年 月 日 | ||||||||
委托办理人签字 | 签 字： 年 月 日 | ||||||||
县级人民政府中医药主管部门意见 |
备案机关盖章： 审核人签字： 年 月 日 | ||||||||
注：1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
