安宁禄脿云南建工第一建筑有限公司“9·5”一般物体打击事故调查报告
安宁禄脿云南建工第一建筑有限公司“9·5”一般物体打击事故调查报告
2024年12月13日
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安宁禄脿云南建工第一建筑有限公司“9·5”一般物体打击事故调查报告
2024年9月5日10时55分许，云南祥丰石化有限公司年产30万吨新型高塔复混肥项目在建工地发生一起物体打击事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约人民币133万元。
依据有关法律法规，经安宁市人民政府批准，成立了由安宁市应急管理局牵头，安宁市住房和城乡建设局、安宁市公安局、安宁市总工会、禄脿街道办事处组成安宁禄脿云南建工第一建筑有限公司“9·5”一般物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”）。同时，事故调查组聘请相关领域专家为事故调查提供技术支撑，邀请安宁市纪委市监委监督事故调查全过程。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、资料查阅、记录台账和对相关人员问询，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡等情况，认定了事故性质及责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。同时，剖析事故暴露的突出问题，总结事故主要教训，提出整改和防范措施建议。
经事故调查认定，安宁禄脿云南建工第一建筑有限公司“9·5”一般物体打击事故是一起因违章作业，企业安全生产主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。
云南祥丰石化有限公司年产30万吨新型高塔复混肥项目于2024年3月27日取得《云南省固定资产投资项目备案证》，项目估算总投资为10280万元。项目经批准的初步设计建设内容和规模为：新建复合肥车间包括生产装置，一座直径19米，高111.8米造粒塔，以及配电室、原料仓库、厂房等；其他公辅设施依托厂区现有装置，生产规模为年产30万吨新型高塔造粒复混肥。
（1）云南祥丰石化有限公司（以下简称“石化公司”），为云南祥丰石化有限公司年产30万吨新型高塔复混肥项目建设单位。公司成立于2017年10月9日，统一社会信用代码为91530181MA6L2U5527，注册地址在云南省昆明市安宁市禄脿街道*****************，企业类型为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，法定代表人为代某。
（2）云南建工第一建筑有限公司（以下简称“一建公司”），为云南祥丰石化有限公司年产30万吨新型高塔复混肥项目施工总承包单位。公司成立于2006年9月14日，统一社会信用代码为91530000792873941T，注册地址在云南省昆明市安宁市连然街道办事处************，企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人为刘某。公司取得云南省住房和城乡建设厅核发的《建筑业企业资质证书》（证书编号：D*********、D***********）、《安全生产许可证》（编号：（云）JZ安许证字〔2005〕010161）。
（3）云南盛翔工程建设监理咨询有限公司（以下简称“盛翔监理公司”），为云南祥丰石化有限公司年产30万吨新型高塔复混肥项目监理单位。公司成立于2000年4月28日，统一社会信用代码915301817097596986，注册地址在安宁市**************，企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人为韩某。公司取得由中华人民共和国住房和城乡建设部核发的《工程监理资质证书》（证书编号为E************）。
（4）云南云鲁保温防腐工程有限公司（以下简称“云鲁公司”），为云南祥丰石化有限公司年产30万吨新型高塔复混肥项目保温防腐工程施工单位。公司成立于2011年6月2日，统一社会信用代码91530125574686689W，注册地址为云南省昆明市************，企业类型为有限责任公司(自然人独资)，法定代表人彭某。公司取得云南省住房和城乡建设厅核发的《建筑业企业资质证书》（证书编号：D*********）、《安全生产许可证》（编号：（云）JZ安许证字〔2019〕002946）。
（5）云南祥丰化肥股份有限公司（以下简称“祥丰化肥公司”），为云南祥丰石化有限公司年产30万吨新型高塔复混肥项目的建设方现场管理单位。公司成立于2001年7月3日，统一社会信用代码915300007312333265，注册地位于云南省滇中新区*******************，企业类型为股份有限公司(非上市、自然人投资或控股)，法定代表人为杨某。
（1）石化公司与一建公司签订云南祥丰石化有限公司年产30万吨新型高塔复混肥项目施工合同，将云南祥丰石化有限公司年产30万吨新型高塔复混肥项目承包给一建公司。合同约定总工期为120天，施工范围包括(1)造粒塔主体(含垫层、基础承台、基础、简体、平台、楼梯、操作层、门窗及百叶窗、劲型大梁及预埋件、栏杆、不锈钢雨蓬)；(2)配料地坑；(3)设备基础及包装框架(注:基坑土方开挖回填、桩基、基坑支护及护坡不在施工范围内)。
（2）石化公司和盛翔监理公司签订《建设工程监理合同》（合同编号：XFSH-***********）。
（3）石化公司和云鲁公司签订《云南祥丰石化有限公司年产30万吨新型高塔造粒复混肥项目保温防腐工程施工合同》，将该项目保温防腐工程施工承包给云鲁公司。
1.石化公司。由同隶属于云南祥丰实业集团有限公司的祥丰化肥公司履行安全管理职责。
2.祥丰化肥公司。受云南祥丰实业集团有限公司委托，代表石化公司负责该建设项目的现场管理。石化公司与一建公司、云鲁公司签订安全生产管理协议，明确双方安全生产的相关责任后，由祥丰化肥公司对一建公司开展入场安全教育培训和技术交底。
3.一建公司。对新进入施工现场的作业人员开展了入场教育，但没有教育培训考核合格记录，未进行定期和专项安全检查。安全生产责任制度不健全，未建立安全生产隐患排查治理制度。
4.盛翔监理公司。未对新进入施工现场的单位开展审核，安全生产责任制度不健全。
5.云鲁公司。安全生产规章制度不健全，开展安全生产教育培训不到位。
2024年9月5日上午8时许，一建公司劳务工人周某、王某、王某、鲁某四人准备在云南祥丰石化有限公司年产30万吨新型高塔复混肥项目在建工地高塔11层粉墙。四人将7袋水泥（每袋重50千克）背到了该高塔1层吊装孔下方，后王某、王某二人将7袋水泥用吊绳捆绑好，准备使用安装在该高塔15层的卷扬机进行吊装至高塔11层进行施工。因卷扬机断电暂时无法进行吊装，王某和周某二人就先到高塔11层工作，王某和鲁某二人继续留在高塔1层工作。当天上午10时30分许，云鲁公司工人郑某、钱某、李某三人开始搬运跳板、钢管至高塔1层吊装孔口处，待搬运完成后也准备使用该卷扬机进行吊装作业。到当天上午10时55分许，卷扬机开始供电后，王某在高塔15层操作卷扬机开始吊装水泥，王某在高塔1层负责将捆扎好的7袋水泥挂上吊钩及现场警戒，鲁某和周某二人在高塔11层准备接卸吊装来的水泥。当水泥吊装至高塔11层平台时，鲁某和周某在接卸过程中，因水泥袋破损并往下泄露，继而引发7袋水泥从高塔11层位置掉落，正好砸到在高塔1层吊装孔入口处搬运完跳板和钢管后等待吊装的云鲁公司工人李某，后经120医生现场确认李某已无生命体征。
事故发生时，高塔1层吊装孔下方平台入口未设置安全警示标志，未设置安全保护区域。
（1）事故当天，一建公司劳务工人周某、王某、王某、鲁某等人由殷某开展班前口头安全教育，但每日班前安全教育流于形式。
（2）在进行吊装作业时，未设置安全保护区域及警示标识，吊装作业时未安排专人监护，作业审批不规范。
事故造成1人死亡。死者李某，男，汉族，1977年3月1日出生，居民身份证号：530****************，户籍地：云南省昆明市宜良县*******************。
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等规定，认定本次事故共造成直接经济损失约人民币133万元。
2024年9月5日12时许，安宁市应急管理局接到通报：2024年9月5日10时55分，一男子在禄脿街道祥丰公司在建工地被物体打击死亡。随后，安宁市应急管理局、安宁市住房和城乡建设局、安宁市公安局、禄脿街道办事处人员到达现场，了解了事发时间、地点、原因、人员伤亡情况，立即向中共安宁市委、市政府报告，并组织现场应急处置。
事故发生后，项目现场工人拨打了120急救电话及110报警电话，随后建设单位、施工单位、监理单位等项目相关管理人员赶到现场，对现场进行保护。120救护人员赶到现场后宣布李某死亡。
2024年9月7日云鲁公司及法定代表人彭某与死者李某家属五人签订了《人民调解协议书》（编号：昆安禄社调〔2024〕18号），由云鲁公司给予逝者家属方一次性经济赔偿共计人民币￥1330000元(大写:壹佰叁拾叁万元整)。
李某进入未设置安全警示标志的吊装危险区域，正在吊装的水泥坠落砸到李某，导致李某死亡。
1.一建公司安全生产主体责任落实不到位
（1）吊装作业管理不规范。未设置安全保护区域及警示标识，吊装作业时未安排专人监护，作业审批不规范。
（2）安全生产教育培训不到位。每日班前安全教育流于形式，班前安全教育无针对性。未对吊装作业开展教育培训。
2.云鲁公司安全生产责任落实不到位
（1）安全生产教育培训不到位。在从业人员未熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程的情况下便安排上岗作业，未保证从业人员具备必要的安全生产知识。
（2）隐患排查、作业现场风险管理不到位。
3.石化公司安全生产职责落实不到位
1.对外包单位教育培训及技术交底不到位。
2.对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，施工现场管理松散，管理制度落实不到位。
3.未严格落实安全生产操作规程。
1.未按《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》（GB 55034-2022）开展吊装作业，未设置安全保护区域及警示标识，吊装作业时未安排专人监护。吊装作业时，对未形成稳定体系的部分，未采取临时固定措施。
2.安全标志使用不规范。仅使用旗带对危险区域进行隔离防护，不符合《安全标志及其使用导则》（GB 2894-2008）
相关规定。
3.对从业人员安全生产教育和培训不到位。未有针对性地开展教育培训，以每日班前安全教育和技术交底代替教育培训，导致从业人员未熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程。
4.现场检查不到位，未及时发现吊装作业违规行为。
1.安全生产教育培训不到位。在从业人员未熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程的情况下便安排上岗作业，导致员工安全意识淡薄。
2.安全生产规章制度和安全操作规程不健全，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
1.对外包单位教育培训及技术交底不到位。
2.对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，施工现场管理松散，管理制度落实不到位。
3.卷扬机管理使用不规范，未严格落实项目部制定的《卷扬机操作规程》。
4.与祥丰化肥公司项目管理职责混乱。云南祥丰石化有限公司年产30万吨新型高塔复混肥项目立项后建设管理工作由祥丰化肥公司开展，管理职责不清。
1.未及时对新入厂施工作业的云鲁公司施工资质进行审核。
2.未按照《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》（GB 55034-2022）3.4.1、3.4.6等国家强制性标准对吊装作业实施监理；未按照《安全标志及其使用导则》（GB 2894-2008）“表1禁止标志”“表2警告标志”督促施工单位规范使用“禁止通行”“禁止停留”“当心吊物”等安全标志；施工现场作业审批不规范，检查发现的隐患督促整改不力，导致施工现场高塔卷扬机违规使用现象突出。
李某，安全意识淡薄，进入吊装坠落区域，对事故发生负有直接责任，鉴于已经在事故中死亡，建议免予追究其责任。
杨某，一建公司项目经理，负责云南祥丰石化有限公司年产30万吨新型高塔复混肥项目施工安全生产工作。组织员工安全生产教育培训不到位，未严格执行保障安全生产的国家标准，未严格开展作业审批，对事故发生负有直接管理责任。涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。
1.刘某，一建公司法定代表人兼总经理，为公司安全生产第一责任人，对公司的安全生产工作全面负责。实施本单位安全生产教育和培训计划不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对事故的发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项的规定，建议由安宁市应急管理局依法进行处理。
2.彭某，云鲁公司法定代表人。为公司安全生产第一责任人，对公司的安全生产工作全面负责。公司安全生产规章制度和操作规程不健全，实施本单位安全生产教育和培训计划不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对事故的发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（三）项、第（五）项的规定，建议由安宁市应急管理局依法进行处理。
3.李某，石化公司年产30万吨新型高塔复混肥项目现场管理负责人。对外包单位教育培训及技术交底不到位，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，施工现场管理松散，管理制度、操作规程落实不到位，对事故的发生负有一定责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项，第四十九条第二款的规定，建议由安宁市应急管理局依法进行处理。
1.一建公司。对施工现场的安全生产负总责，一建公司未依法履行安全生产主体职责，组织员工安全生产教育培训不到位，未严格执行保障安全生产的国家标准，未严格开展作业审批，对事故的发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十一条第二款、第二十八条第一款的规定，建议由安宁市应急管理局按依法进行处理。
2.云鲁公司。公司安全生产规章制度和操作规程不健全，实施本单位安全生产教育和培训计划不到位，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，对事故的发生负有一定责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款、第四十四条第一款的规定，建议由安宁市应急管理局依法进行处理。
3.石化公司。作为项目建设单位，对外包单位教育培训及技术交底不到位，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，安全生产操作规程落实不到位，对事故的发生负有一定责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款、第四十九条第二款的规定，建议由安宁市应急管理局依法进行处理。
（五）其他处理建议
盛翔监理公司。未按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理。违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条第三款的规定，按照《昆明市人民政府关于公布城市管理相对集中行使行政处罚权范围的通告》（昆政规〔2020〕2号）规定，建议由安宁市综合行政执法局依法进行处理。
针对事故暴露的问题，为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事故发生，提出以下建议措施。
（一）一建公司、云鲁公司应当深刻汲取事故教训，要严格按照国家相关规范编制施工组织设计、操作规程进行施工作业；加强对从业人员安全教育培训和技术交底，提高从业人员的安全意识，督促从业人员正确使用劳动防护用品；认真开展安全检查工作，及时发现、制止从业人员的违章作业，及时消除施工现场的事故隐患。
（二）盛翔监理公司在实施监理工程中，要加强对施工现场的安全监理，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位及时整改到位；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位，施工单位拒不整改或者不停止施工的，监理单位应当及时向有关主管部门报告。按照监理职责，严格检查施工单位、劳务单位安全教育培训和专职安全生产管理人员到岗履职情况。
（三）住建部门要强化对建筑施工领域的行业监管，全力推动安全生产隐患排查治理及专项整治；督促施工单位落实企业安全生产主体责任，及时发现并查处施工过程中存在的违法违规行为。
（四）属地街道办事处要加强对辖区内各类建筑工程的安全生产监督管理和指导，要突出抓好各方主体安全生产责任落实、高处坠落事故预防、危大工程安全管控、起重机械设备管理工作，对在检查过程中发现的问题和隐患，要责令立即整改，情节严重的要予以停工整改。
