安宁草铺武钢集团昆明钢铁股份有限公司“10·6”一般中毒事故案整改评估报告
安宁草铺武钢集团昆明钢铁股份有限公司
“10·6”一般中毒事故案整改评估报告
安宁市应急管理局事故防范和整改措施落实情况评估组
2025年3月25日
目 录
2023年10月6日凌晨3时18分许，安宁市草铺街道武钢集团昆明钢铁股份有限公司炼钢厂二作业区一名员工在作业过程中，发生一起中毒一般生产安全事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约134万元。
为查清事故发生的经过、原因和认定事故性质，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定以及《安宁市人民政府关于成立武钢集团昆明钢铁股份有限公司“10·6”中毒事故调查组的批复》（安政复〔2023〕149号），2023年10月10日，由安宁市应急管理局牵头，依法组织市公安局、市人力资源和社会保障局、市总工会、草铺街道办事处等单位成立“武钢集团昆明钢铁股份有限公司“10·6”中毒事故调查组”，对该起事故展开全面调查，并邀请安宁市纪委市监委对事故调查进行全过程监督。为确保事故调查工作的科学性和严谨性，调查组邀请安宁市应急管理局安全总工为事故调查提供专业指导。事故调查报告已于2024年1月9日经安宁市人民政府批复并正式对外公布。
为深入贯彻落实云南省、昆明市、安宁市委市政府做好生产安全事故调查的工作要求，充分发挥事故调查处理对加强和改进安全生产工作的促进作用，督促本辖区生产安全事故整改和防范措施有效，防范生产安全事故发生，依据《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》
（安委办〔2021〕4号）要求，安宁市应急管理局成立安宁草铺武钢集团昆明钢铁股份有限公司“10·6”一般中毒事故防范和整改措施落实情况评估组，对该事故责任追究、防范和整改措施落实情况进行评估。
（一）评估组织架构
组长：安宁市应急管理局副局长
副组长：安宁市应急管理局安全生产基础科科长
组员：安宁市公安局、安宁市人社局、安宁市总工会草铺街道办事处相关负责同志
2025年3月11日。
二、责任追究落实情况
《安宁草铺武钢集团昆明钢铁股份有限公司“10·6”一般中毒事故调查报告》中认定武钢集团昆明钢铁股份有限公司是该事故发生的责任单位，认定张某、鲁某对该事故发生负有责任，建议安宁市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对武钢集团昆明钢铁股份有限公司、张某、鲁某予以罚款的行政处罚。
市应急管理局已根据《安宁草铺武钢集团昆明钢铁股份有限公司“10·6”一般中毒事故调查报告》的要求，依法对武钢集团昆明钢铁股份有限公司处以人民币620000元（大写：陆拾贰万元整）罚款的行政处罚（处罚决定书编号：（安）应急罚〔2024〕基础-1号）；依法对张某处以人民币15000元（大写：壹万伍仟元整）罚款的行政处罚（处罚决定书编号：（安）应急罚〔2024〕基础-2号）、依法对鲁某处以人民币15000元（大写：壹万伍仟元整）罚款的行政处罚（处罚决定书编号：（安）应急罚〔2024〕基础-3号），并已结案。
三、事故防范整改措施落实情况
安宁市应急管理部门以此为鉴，深入事故企业，通过查阅相关文件资料、现场检查和听取汇报等方式，对事故责任追究落实情况、整改防范措施落实情况逐一核实，确保事故调查报告中每一项责任都追究到位，每一项整改措施都落到实处。
（一）召开安全事故警示会
事故发生后，安宁市应急管理局组织辖区内63家工贸企业负责人召开了事故警示会，会上向参会人员播放了事故现场监控视频。通过分析事故案例，告诫各位企业负责人要根本上重视安全生产管理工作，时刻不能掉以轻心，务必以如履薄冰、如坐针毡的责任感和使命感抓好安全生产工作，防止类似事故再次发生。此外，还需加强安全管理，提升员工安全意识，确保生产作业安全有序进行。
（二）组织开展专项排查行动
安宁市应急管理局统筹分工，部署辖区金属冶炼企业大检查行动，要求金属冶炼企业要对高温熔融金属设备设施、煤气区域等开展重点排查，确保设备设施安全运行。同步在辖区工贸企业群内进行典型案例内容警示，督促企业负责人加强安全隐患排查和提升安全管理工作。
1.健全完善公司安全管理制度和操作规程
（1）企业按照《工业企业煤气安全规程》（GB6222）、《煤气隔断装置安全技术规范》（AQ2048）等国家行业标准和规范，对企业各层级现有规章制度进行认真梳理，对缺失、过时、针对性、操作性不强的部分进行重新修改、完善，并组织相关人员认真学习，严格执行。
（2）事故发生后，武钢集团昆明钢铁股份有限公司炼钢厂组织工艺技术、设备、安全管理相关人员对中间包烘烤器操作流程及中间包烘烤作业标准作业卡进行梳理，补充完善后及时下发组织职工学习。
（3）炼钢厂以班组为单位组织学习《煤气安全管理标准》，熟悉了解职责分工和作业要求。并在现场张贴煤气浓度与工作时间的关系图表，让职工更加清楚煤气不同报警值的处置要求。
2.明确调度室监控人员职责定位
企业重新修订炼钢厂全员安全生产责任制，明确调度室24小时应急值班室职责，加强调度室工作人员应急预警处置知识培训，调度室值班人员增至2人。明确调度室监控人员应急预警处置定位。确定调度室组织煤气报警应急预警处置职能，配备具备相应技能的岗位人员，进一步细化岗位安全职责、工作的范围，保障及时处置煤气泄漏等异常情形。按照企业《安全可视化预警、预测管理规定》及《煤气安全管理规定》对煤气预警等异常情形及时处置。
3.加强应急救援能力建设
组织班组修订完善煤气中毒和窒息现场处置方案，及时组织学习并开展演练，共计开展12场次。检验《煤气泄漏生产安全事故现场处置方案》的实用性和可操作性，进一步提高炼钢应对突发性生产安全事故的处置能力。针对涉及煤气作业的班组新补充便携式煤气报警仪8台，定期对应急救援器材进行检查。
4.强化安全基础管理
（1）强化作业区对班组日常管理的指导、督促、检查作用，重点盯住班组岗位安全履职清单责任的落实、安全教育培训质量和安全、工艺技术、设备规程的规范执行等内容，切实提升班组基层基础管理水平。作业区加强日常安全管理，作业区领导定期参加联系班组的班前会或安全日活动，深入班组讲安全，开展KY活动、三讲三不伤害活动，督促各岗位职工落实安全职责，促进班组基层基础管理水平的不断提升。
（2）以此次事故为教训，举一反三，炼钢厂组织专业管理人员对烘烤装置进行全面排查，消除事故隐患。炼钢厂设备管理室牵头组织综合管理室（安全环保室）及相关作业区对炼钢厂煤气系统进行专项检查，查处隐患7项，已完成整改。并联系厂家良工阀门集团有限公司对事故气动蝶阀进行试压试验，有阀门卡阻（机械偶发性故障）发生的概率，企业组织更换了17套中包烘烤器快切阀。
（3）强化对班组互保联保安全责任落实情况的监督检查，督促班组依据人员调整情况及时更新《职工互保联保安全责任书》中互保联保对子，针对当班工作具体安排，明确当班互保联保对子、落实互保联保责任。各班组根据每天人员到岗情况，适时调整互保联保对子，切实履行互联保职责。
针对本次事故，武钢集团昆明钢铁股份有限公司深刻吸取事故教训，认真开展隐患排查治理，全面落实企业安全生产主体责任，加强安全生产管理工作，强化安全意识，压实安全责任，制定完善纠正预防措施，从根本上提高安全管理水平，坚决遏制事故发生。
经评估组综合评估，针对武钢集团昆明钢铁股份有限公司提出的事故防范和整改措施得到有效落实，但在评估过程中发现，存在一些问题和不足之处，具体如下：
1.安全教育的情况和效果不佳。尽管涉事单位组织了全员安全教育，但学时不够，培训内容也不够专业和全面，尤其岗位员工培训应因人而异，应采取针对性培训，总体未能展现良好的安全教育效果。
2.安全检查专业性和深入度不够。事故隐患排仅针对事发区域烘烤装置进行排查，更应深入对所有涉煤气区域线路、管道、阀门进行仔细排查，确认是否都安全可靠。
除上述问题外，涉事企业需继续保持高度警惕，依据《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十五条、第三十六条、第四十四条等有关规定，不断自查自纠，结合企业自身情况采取切实有效的措施，确保安全生产责任的全面落实。
五、下一步工作
安宁市应急监管部门将持续采取以下措施有效地督促涉事企业整改到位，并加强后续监管，确保安全形势稳定，坚决防范事故发生。
（一）加强日常监督检查
安宁市应急管理部门将定期对同类企业进行日常监督检查，了解企业的生产经营状况、合规管理情况等方面的情况。通过现场检查、书面审查、约谈企业负责人等方式，及时发现和解决潜在问题。
针对特定领域或特定问题，安宁市应急管理部门将开展专项执法检查。通过集中力量、突出重点的方式，对同类企业进行深入的执法检查，严肃查处违法违规行为，形成有效的震慑作用。
安宁市应急管理部门会定期开展宣传教育活动，向企业普及安全管理的重要性和相关知识。通过举办培训班、研讨会等方式，提升企业主要负责人、安全管理人员的安全管理能力水平。
（四）建立信息共享和联合惩戒机制
安宁市应急管理部门将与其他监管部门建立信息共享机制，及时互通同类企业的合规管理情况、违法违规信息等。对于存在严重违法违规行为的同类企业，可以依法依规进行联合惩戒，形成有效的制约和威慑作用。
