安宁草铺云南氟磷电子科技有限公司“3·16” 一般灼烫事故调查报告

安宁市政府事故调查组

2024年5月7日

事故调查组成员确认签字页

序  号 单  位 姓  名 签  字

1 安宁市应急管理局 杨  瑾

2 安宁市应急管理局 张  镭

3 安宁市草铺街道办事处 侯开斐

4 安宁市公安局 潘  晔

5 安宁市总工会 史春丽

6 安宁市应急管理局 艾郑武

7 安宁市应急管理局 杨永昌

8 安宁市草铺街道办事处 唐建华

9 云南安宁产业园区管理委员会安全生产和生态环境保护局 何  锐

10 安宁市应急管理局 杨俊伟

11 安宁市应急管理局 董树明

12 安宁市应急管理局 李福欣

目 录

一、事故基本情况………………………………………………………………………………………………………… 2

（一）事故发生单位概况……………………………………………………………………………………………… 2

（二）事故发生单位安全管理情况………………………………………………………………………………… 3

（三）事故发生经过……………………………………………………………………………………………………… 6

（四）事故现场情况……………………………………………………………………………………………………… 11

（五）人员伤亡和直接经济损失情况………………………………………………………………………………… 12

二、事故应急处置及评估情况………………………………………………………………………………………… 13

（一）事故信息接报及响应情况……………………………………………………………………………………… 13

（二）事故现场应急处置情况………………………………………………………………………………………… 13

（三）医疗救治和善后情况…………………………………………………………………………………………… 14

（四）事故应急处置评估 ………………………………………………………………………………………………15

三、事故原因分析………………………………………………………………………………………………………… 16

（一）直接原因分析……………………………………………………………………………………………………… 16

（二）间接原因分析（与责任单位存在的问题合并阐述）…………………………………………………… 17

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议……………………………………………………………………… 20

（一）对事故责任单位的处理建议 ……………………………………………………………………………………20

（二）对有关责任人员的处理建议…………………………………………………………………………………… 21

五、事故整改和防范措施………………………………………………………………………………………………… 25

安宁草铺云南氟磷电子科技有限公司“3.16”

一般灼烫事故调查报告

2024年3月16日14时45分，安宁市草铺街道云南氟磷电子科技有限公司发生一起一般灼烫事故，造成1人死亡、2人受伤，直接经济损失1554538元。

事故发生后，中共安宁市委、市政府高度重视。中共安宁市委书记毕绍刚、市人民政府市长浦泰等领导立即作出指示，要求查明事故原因，科学开展应急处置，妥善做好善后工作，认真吸取教训，严防生产安全事故发生。

为认真贯彻落实毕绍刚书记指示，按照浦泰市长要求，依据有关法律法规，经安宁市人民政府批准，成立了由安宁市应急管理局牵头，安宁市公安局、安宁市总工会、草铺街道办事处、云南安宁产业园区管理委员会组成安宁草铺云南氟磷电子科技有限公司“3·16”一般灼烫事故调查组（以下简称调查组）。同时，邀请安宁市应急管理局总工办危险化学品安全专家董树明、李福欣参与事故调查。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、资料查阅、视频分析、工艺记录追踪和对相关人员问询，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡等情况，认定了事故性质及责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。同时，剖析事故暴露的突出问题，总结事故主要教训，提出整改和防范措施建议。

经调查认定，安宁草铺云南氟磷电子科技有限公司“3·16”一般灼烫事故是一起因设备内物料未排空的情况下实施检维修，引发设备内残存高温物料向外喷溅，加之人员安全防护不到位，造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

云南氟磷电子科技有限公司成立于2020年12月10日，注册地址：云南省昆明市安宁市草铺街道金磷路云南天安化工有限公司厂区内，生产地址：云南安宁产业园区草铺化工园区，统一社会信用代码：91530181MA6Q04MJ8N，法定代表人：李某某（身份证号码：4106**************），经营范围：电子产品技术的研发及应用；基础化学原料（不含危险化学品）、专用化学品（不含危险化学品）、其他专用化学品（不含危险化学品）的生产与销售；（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），类型：有限责任公司，由多氟多新材料股份有限公司和云南云天化股份有限公司共同出资成立，注册资本3亿元，职工人数315人。云南氟磷电子科技有限公司设置有5级组织机构，从上往下依次为：股东会、董事会、经理层、8个部门（综合部、营销部、项目部、财务部、安全环保部、生产装备部、品质部、技术中心）、8个部门下属车间或科室（仓库、安全科、环保科、一车间、二车间、三车间、化验室、质检科）。

事故设备属于云南氟磷电子科技有限公司三期氟硅酸制无水氢氟酸联产白炭黑项目。该项目于2023年6月建成，目前处于试生产阶段，试生产期限为：2023年7月1日至2024年3月31日，主要建筑有白炭黑楼、氨解楼、AHF楼。事故装置位于氨解楼二楼，由生产装备部一车间管理。生产装备部一车间共有员工129人，其中管理人员7人，操作人员122人，实行三班两倒生产模式，白班12小时（08：30-20：30），夜班12小时（20：30-08：30），每班设正、副班长2名。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.安全管理机构设置情况。云南氟磷电子科技有限公司设立了安全环保部，配备部长1名、专职安全管理人员8名。

2.相关生产工艺流程概述。精氟槽内氟溶液经预热器，进入三效闪蒸室，经三效循环泵驱动在三效进行三效内循环，蒸发浓度达到工艺要求后，进入二效闪蒸室再次浓缩；二效闪蒸浓度达到工艺要求后，进入一效闪蒸室进行效内循环提浓。最终浓度达到30-50%后，进入后序工序。

3.事故车间、部位情况。事故发生在生产装备部一车间，事故设备为氟化铵蒸发熔融装置B系列一效循环轴流泵。该泵为卧式泵，由电机驱动，驱动电机为浙爆集团有限公司生产的高效率隔爆型三相异步电动机，泵体由杭州碱泵有限公司设计、制造，整套泵由杭州碱泵有限公司组装并成套供货；泵的型号为：HZW600-F-XHD；该泵在役8个月，维护保养过0次。

4.员工教育培训情况。云南氟磷电子科技有限公司制定并印发了《安全培训教育制度》，规定了企业主要负责人、安全生产管理人员、一般从业人员、新入职人员、复工或调岗人员、特种作业人员、承包商等其他人员安全教育培训和考核方面内容；要求一般从业人员独立上岗前须经应知应会知识培训并考核合格，新入职人员须经公司级、单位级、车间（班组）级安全教育培训并考核合格。云南氟磷电子科技有限公司于2024年3月1日-2024年3月9日期间对刘某某（本次事故死者）进行了公司级、车间级、班组级转岗和复工培训，但具体培训内容未记录；于2024年1月1日-2024年1月10日期间对张某某（本次事故伤者之一）进行了新员工三级安全教育培训，2024年1月10日-2024年3月10日期间对张某某（本次事故伤者之一）进行了劳动保护用品使用、设备维护保养等方面的教育培训；于2023年4月22日-2023年5月1日期间对韩某某（本次事故伤者之一）进行了新员工三级安全教育培训，2023年5月15日-2023年12月期间对韩某某（本次事故伤者之一）进行了防护服穿戴、操作规程等方面的教育培训。

5.安全生产管理制度建立情况。云南氟磷电子科技有限公司于2024年1月14日印发了《安全生产管理制度汇编（试行）》，包含《安全培训教育制度》、《安全检查和隐患整改管理制度》、《检、维修安全管理制度》等70项管理制度。

6.事故防范措施和法规标准的贯彻执行情况。2024年3月16日，云南氟磷电子科技有限公司开展B系列一效循环轴流泵（P2103B）检维修期间，作业人员面屏未放下、未穿简易防酸服。

（三）事故发生经过

2024年3月16日9时许，在云南氟磷电子科技有限公司生产装备部一车间早班会上，针对B系列一效循环轴流泵（P2103B）机封漏的情况，车间主任孙某某口头批准鲁某某（副主任）将A系列一效循环轴流泵（P2103A）更换至B系列。

为排空系统内物料：10时13分13秒，DCS主控赵某某远程停B系列二效转料泵（P2106B），停止向B系列一效蒸发室（V2013B）进料。10时38分33秒，赵某某（DCS主控）停真空泵（C2101D）。10时39分55秒，赵某某（DCS主控）停B系列一效循环轴流泵（P2103B）。

后经赵某某和现场操作工鲁某某联合控制，现场操作B系列一效转料泵（P2104B）启停，将B系列一效蒸发室（V2013B）、B系列一效加热器（E2103B）内及管道内的氟化铵物料，转输至下游熔融工序精氟溶液储罐。鲁某某（现场操作工）现场启动B系列一效转料泵（P2104B）后，发现声音不正常，因不确定设备和管道内氟化铵物料排净情况，于是在B系列一效转料泵（P2104B）停泵后继续用蒸汽对B系列一效转料泵（P2104B）出口管线进行吹扫（从DCS流量趋势来看，2024年3月16日13时40分至14时12分期间B系列一效转料泵（P2104B）出口断断续续有流量显示，经分析为管道吹扫时的蒸汽流量），并于2024年3月16日14时24分至14时39分期间先后2次启停泵。

鲁某某（现场操作工）现场操作B系列一效转料泵（P2104B）停泵后，联合机修工张某某拆除排净管排净阀及以下部分构件，排放设备和管道内残余的氟化铵物料，排净管无液体流出。鲁某某为避免管道堵塞，便准备再次用蒸汽吹扫管道。鲁某某（现场操作工）正在接蒸汽软管时，机修工刘某某（本次事故死者）、张某某（本次事故伤者之一）开始拆卸B系列一效循环轴流泵（P2103B）。机修工韩某某（本次事故伤者之一）按照机修班班长张某某安排，在旁边更换B系列一效转料泵（P2104B）的减震垫。14时45分，机修工刘某某（本次事故死者）、张某某（本次事故伤者之一）在使用顶丝螺栓顶开B系列一效循环轴流泵（P2103B）法兰时，B系列一效蒸发室（V2013B）、B系列一效加热器（E2103B）内和垂直管道内残存的高温（118.3℃，）氟化铵溶液向外喷溅，导致现场3名检维修人员不同程度灼烫伤。

（四）事故现场情况

2024年3月16日18时37分，调查组人员到云南氟磷电子科技有限公司氨解楼二楼B系列一效循环轴流泵（P2103B）处勘察事故现场，发现事故发生后中断的检修维修作业已完成（原A系列一效循环轴流泵P2103A更换到了B系列一效循环轴流泵P2103B的位置），事故现场未见划定警戒隔离区域，泄漏物料污染区域面积约50m2。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡、2人受伤，直接经济损失1554538元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

云南氟磷电子科技有限公司未及时报告事故情况。2024年3月16日17时20分，安宁市应急管理局接到安宁市卫健局电话告知云南氟磷电子科技有限公司员工就医的情况，随即安宁市应急管理局对事故情况进行核实并派员第一时间赶赴现场。

2024年3月16日17时54分，安宁市应急管理局、云南安宁产业园区管理委员会安全生产和生态保护局、草铺街道办事处人员到达现场，了解了事发时间、地点、原因、人员伤亡情况、涉事设备和物料情况后，立即向中共安宁市委、市政府和昆明市应急管理局报告，并组织现场应急处置。

接到事故报告后，中共安宁市委书记毕绍刚、市人民政府市长浦泰等领导立即作出指示，要求查明事故原因，科学开展应急处置，妥善做好善后工作，认真吸取教训，严防生产安全事故发生。

（二）事故现场应急处置情况

经查证，该起事故发生于2024年3月16日14时45分。事故发生后，现场作业人员立即撤离。鲁某某（现场操作工）打电话给生产班班长张某某报告事故情况。随后张某某（生产班班长）、车间副主任鲁某某、张某某（机修班班长）先后赶到氨解楼一楼，用六氟灵对伤员进行先期处置。经孙某某（车间主任）安排，由鲁某某（现场操作工）驾驶私家车将刘某某（本次事故死者）、张某某（本次事故伤者之一）送安宁市中医医院治疗（15时40分左右到达），由职工代某某开私家车送韩某某（本次事故伤者之一）到安宁市中医医院治疗。后经医生建议，将刘某某（本次事故死者）、张某某（本次事故伤者之一）、韩某某（本次事故伤者之一）转院至安宁市第一人民医院金方院区（昆钢医院）治疗。17时30分许，李某某（云南氟磷电子科技有限公司法定代表人）赶到安宁市第一人民医院金方院区（昆钢医院）布置善后工作，田某某（云南氟磷电子科技有限公司副总经理，分管安全生产工作）、张某某（云南氟磷电子科技有限公司副总经理，分管生产、设备）、马某（云南氟磷电子科技有限公司安环部部长）、党某某（云南氟磷电子科技有限公司技术副总监、生产装备部部长）陆续赶到医院开展善后处置工作。事故发生后，张某某（云南氟磷电子科技有限公司机修班班长）组织机修工杨某某、程某某、朱某某、沈某某继续完成更换B系列一效循环轴流泵（P2103B）的工作。

安宁市应急管理局人员到达现场后，了解了事故现场设备状况、物料危险特性和人员撤离情况，在确保现场人员已完全撤离、无遗漏被困人员的前提下划定了警戒隔离区域，并责令该企业暂时停产停业整顿；在确认相关设备已安全停车、物料无泄漏的情况下，转入善后处置阶段。现场未发生次生事故。

（三）医疗救治和善后情况

1.医疗救治情况：①刘某某（本次事故死者）经安宁市第一人民医院金方院区（昆钢医院）抢救无效死亡。②经医生建议，张某某（本次事故伤者之一）、韩某某（本次事故伤者之一）由安宁市第一人民医院金方院区（昆钢医院）转院至昆明医科大学第二附属医院治疗，目前已出院。

2.善后情况：目前，云南氟磷电子科技有限公司与死者家属签订了《调解协议书》，死者遗体已火化，事故善后工作已完成。未造成社会负面舆情。

（四）事故应急处置评估

中共安宁市委、市人民政府知晓事故情况后，立即启动《安宁市危险化学品事故应急预案》，结合事故性质组织应急等相关部门和专家组第一时间赶赴现场开展应急处置，并及时、如实向上级部门报告事故情况。云南氟磷电子科技有限公司制定、印发了《生产安全事故应急预案》（2023版，编号：YJYA-01），其中含《生产安全事故综合应急预案》、《危险化学品泄漏事故专项应急预案》。事故发生后，云南氟磷电子科技有限公司启动了《生产安全事故综合应急预案》，及时对伤员进行先期处置并送医，但未按规定及时向应急管理部门报告事故情况；未按要求成立事故应急处置机构，未任命应急指挥部总指挥和副总指挥，未设立应急管理办公室，未设立抢险抢修组、治安警戒组、环境监测组参与事故应急处置，几乎所有应急救援力量都配置到了救护善后和后勤保障方面，未落实警戒隔离措施，伤员撤离后无关人员冒险进入现场作业。

综上所述，云南氟磷电子科技有限公司开展“3·16”灼烫事故应急处置的过程中，存在应急组织混乱、程序执行不严、信息报告不及时、岗位人员缺位以及现场保护和管控不力等问题，事故应急处置工作需进一步规范和加强。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

经现场勘查、资料查阅、视频分析、工艺记录追踪和对相关人员问询，调查认定事故直接原因是：云南氟磷电子科技有限公司对B系列一效循环轴流泵（P2103B）开展检维修过程中，在系统内物料未排空的情况下便进行泵体拆卸，引发残存的高温氟化铵溶液向外喷溅，导致现场检修维修人员灼伤。具体情况如下：

1.云南氟磷电子科技有限公司对B系列一效循环轴流泵（P2103B）进行检维修前，开启了B系列一效转料泵（P2104B）往下游工序转输氟化铵溶液，但由于转料泵（P2104B）吸入口位置高于循环轴流泵（P2103B）所在管段，仅凭转料泵无法排空系统内的氟化铵溶液，还需要打开系统上方破空阀使系统恢复至常压状态，再通过打开底部排净管的排净阀进行排液。然而，在打开排净阀前，现场作业人员未打开B系列一效系统上方破空阀，加之系统内转输剩余物料的液封作用，打开排净阀后系统仍处于负压状态，导致转输剩余的氟化铵溶液无法通过排净管排空。

2.在系统内部残存高温氟化铵溶液和未规范穿戴劳动保护用品的情况下，2名检维修人员便开始拆卸B系列一效循环轴流泵（P2103B），引发系统内残存的高温氟化铵溶液向外喷溅；事故发生时，另1名检维修人员被安排检修附近B系列一效转料泵（P2104B）的减震垫，其也未规范穿戴劳动保护用品。向外喷射的高温氟化铵溶液与3名检维修人员接触，导致人员灼烫伤。

（二）责任单位存在的问题（与间接原因分析合并阐述）

1.安全生产规章制度不完善。云南氟磷电子科技有限公司《检、维修安全管理制度》要求检、维修计划须经本单位领导审核并签字认可，但未制定相应的签批材料，程序空泛、可操作性不强，使检修作业过程安全管理出现漏洞。在系统未破空，设备和管道内高温介质未排净的情况下实施检维修作业,导致事故发生。

2.安全生产教育和培训走形式、无质效。云南氟磷电子科技有限公司在落实员工安全生产教育培训过程中，未记录具体培训内容，存在培训走形式、成效不足的问题。导致员工业务能力不足、安全意识淡薄，主控人员对系统破空的工艺流程不熟悉，对工艺原理认识错误，在此次检维修作业开始前未通知现场操作人员打开破空阀，进行系统破空。

3.对检维修作业重视不够，安全风险辨识管控和隐患排查治理工作不力。云南氟磷电子科技有限公司未按照《化工过程安全管理导则》（AQ/T 3034-2022）要求，对所有检维修活动实施作业许可管理，而是将非氢氟酸环境的设施设备检维修认定为其所谓的“一般检维修”，由车间安排，交由班组自行组织实施，未办理作业票据。导致企业领导班子、部门负责人完全不掌握情况，检维修过程管理失效[[[] 云南氟磷电子科技有限公司《检、维修安全管理制度》规定：生产单位负责人和检、维修负责人应在现场检查检修设施，符合安全条件的交检、维修单位，同时指派一人在检、维修现场协助检、维修工作。]]，致使现场检维修作业人员违反操作规程的行为未被及时发现和制止；未充分辨识B系列一效循环轴流泵（P2103B）检维修过程中的危险、有害因素，未落实有效的危险物料和能量隔离措施，对可能对人体造成危害的温度指标失察、失管。

4.检维修规章制度、工艺操作规程执行不严格。云南氟磷电子科技有限公司机修班在拆卸B系列一效循环轴流泵（P2103B）前，未严格执行公司现行的《检、维修安全管理制度》、《设备安全管理制度》要求[[[] 云南氟磷电子科技有限公司《检、维修安全管理制度》规定：设备检、维修计划分停车检修计划、日常检维修计划；检、维修计划必须经本单位领导审核，并签字认可；检维修单位必须按照检、维修计划严格落实安全措施。安全措施不到位的，禁止进行检修、维修作业。]]，未办理检修计划并报批。主控工、现场操作工未严格执行《氟化铵蒸发熔融装置工艺规程》规定进行系统破空[[[] 经查阅云南氟磷电子科技有限公司视频监控、调阅DCS数据、结合专家推论，系统未破空的原因如下：一方面，查阅2024年3月16日10时至15时汽水分离器（V2109B）处监控视频，破空阀一直处于关闭状态（见图10）。另一方面，虽基本排除排净管堵塞可能（2024年3月16日14时45分15秒，DCS系统显示B系列一效蒸发液相出口温度为118.3℃，超过氟化铵的熔点98℃，氟化铵在这样的温度条件下为液态），但因内部残余氟化铵溶液液封作用（示意见图9），系统无法实现间接破空。2024年3月16日14时45分11秒，DCS系统显示B系列一效蒸发室（V2103B）内压力为-3.0KPa（见图11）也证明了这一点。]]。相关人员在未确认工艺和设备达到安全交出条件（完成危险物料隔离和能量隔离）的情况下便开展检修，导致事故发生。

5.劳动防护用品使用、穿戴不规范。现场检维修人员对B系列一效循环轴流泵（P2103B）检修过程中，未将防护面屏放下、未佩戴过滤式防毒面具、未穿简易防化服，致使高温氟化铵溶液喷出时被灼烫伤。

四、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

刘某某（本次事故死者），男，群众，云南氟磷电子科技有限公司机修工，2022年5月31日任职，作业过程中未规范穿戴劳动防护用品。鉴于当事人已死亡，建议不予追究事故责任。

（二）对事故责任单位的处理建议

云南氟磷电子科技有限公司未认真落实安全生产主体责任，检维修规章制度不健全、督促落实不严格，安全风险辨识、管控和隐患排查、治理工作不深、不实，对职工安全教育、培训和考核不到位，导致相关人员业务能力不足，调度指令未得到有效传达并实施，是事故发生的主要责任单位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条、第四十四条、第四十五条的规定，建议由安宁市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二款第（一）项[发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款]，以及《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条第一款第（二）项[造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款]的规定，对云南氟磷电子科技有限公司依法给予行政处罚，并由云南氟磷电子科技有限公司向安宁市人民政府作出深刻书面检查。

（三）建议给予行政处罚

1.李某某，男，群众，云南氟磷电子科技有限公司法定代表人，2022年12月30日任职。落实全员安全生产责任制不力，实施本单位安全生产规章制度、操作规程、安全生产教育和培训不到位，未能有效组织检维修作业安全风险辨识管控和安全条件确认，未及时消除生产安全事故隐患，事故发生后未及时报告，对本次事故负主要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，建议由安宁市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》以及《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）的相关规定依法给予罚款的行政处罚。

2.张某某，男，中国共产党党员，安宁市政协委员（2022年1月16日任职）、云南氟磷电子科技有限公司副总经理（2021年7月9日任职），分管生产、设备。未落实《中华人民共和国安全生产法》“管生产经营必须管安全”的要求，未有效履行岗位安全生产相关职能职责：未压实下级人员安全生产责任，对此次检维修作业安全风险辨识管控和安全条件确认、安全技术交底以及检维修人员劳保用品规范穿戴不能有效督促落实，相关生产安全事故隐患未能及时消除。对本次事故负重要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十六条第一款的规定，建议由安宁市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》以及《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）的相关规定依法给予罚款的行政处罚。

3.田某某，男，中国共产党党员，云南氟磷电子科技有限公司副总经理，分管安全生产工作，2020年12月7日任职。未有效协助本单位主要负责人组织完善、实施本单位安全生产规章制度和操作规程、未有效协助督促相关人员按照《检维修安全管理制度》办理检修计划并报批，未有效组织开展检维修作业安全风险辨识和管控，未协助主要负责人有效实施本单位安全生产教育和培训计划、记录安全生产教育具体内容，未及时排查检维修作业现场安全事故隐患，未制止和纠正违反操作规程、违反劳动纪律的行为，对本次事故负重要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，建议由安宁市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》以及《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）的相关规定依法给予罚款的行政处罚。

4.马某，男，中国共产党党员，云南氟磷电子科技有限公司安环部部长，2023年8月21日任职。未有效督促相关人员按照《检维修安全管理制度》办理检修计划并报批，未有效开展检维修作业安全风险辨识和管控；未及时排查企业生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；组织或者参与本单位安全生产教育和培训不力，未记录安全生产教育具体内容；未及时制止和纠正违反操作规程、违反劳动纪律的行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，建议由安宁市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》以及《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）的相关规定依法给予罚款的行政处罚。

5.党某某，云南氟磷电子科技有限公司技术副总监、生产装备部部长，2022年3月1日任职。未有效履行岗位安全生产相关职能职责，未落实《中华人民共和国安全生产法》“管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求：未压实下级人员安全生产责任，对此次检维修作业安全风险辨识管控和安全条件确认、安全技术交底以及检维修人员劳保用品规范穿戴不能有效督促落实，相关生产安全事故隐患未能及时消除。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十六条第一款的规定，建议由安宁市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》以及《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）的相关规定依法给予罚款的行政处罚。

（四）建议企业层面给予处罚

冯某某（男，群众，云南氟磷电子科技有限公司生产副总监、二车间副主任<主持工作>，2023年6月21日任职）、孙某某（男，群众，云南氟磷电子科技有限公司生产装备部一车间主任，2023年1月28日任职）、鲁某某（男，群众，云南氟磷电子科技有限公司生产装备部一车间副主任，处于试用期）、闫某某（男，群众，云南氟磷电子科技有限公司生产装备部一车间设备管理人员，2023年4月20日任职）、张某某（男，群众，云南氟磷电子科技有限公司生产装备部一车间机修班班长，2023年4月11日任职）、张某某（男，群众，云南氟磷电子科技有限公司生产装备部一车间生产班班长，2023年4月20日任职）、鲁某某（男，群众，云南氟磷电子科技有限公司生产装备部一车间操作工，2023年2月20日任职）、赵某某（女，群众，云南氟磷电子科技有限公司生产装备部一车间DCS主控，2023年4月20日任职）、张某某（男，群众，云南氟磷电子科技有限公司机修工，本次事故伤者之一，2024年1月1日任职）。以上人员对事故发生负有一定责任，建议由云南氟磷电子科技有限公司按照内部规定进行处理，并将处理结果报安宁市应急管理局。

五、事故整改和防范措施

（一）严格执行试生产方案。云南氟磷电子科技有限公司要认真组织全面、深入学习试生产方案，完善两个清单（岗位安全风险清单、安全风险管控措施清单），确保分工明确、责任到人、应知应会。进一步加强“三查四定”工作，联系设计单位复核转料泵设计标高的合规性，建议在符合相关规范要求的前提下消除转料泵吸入口和所在系统底部管线的高差，提高转料效率。同时，加强考核工作，强化安全生产责任落实，确保各生产环节安全风险辨识和管控措施落到实处。

（二）加强队伍建设，提升安全管理能力。云南氟磷电子科技有限公司要加强安全生产管理组织建设，做到因事设岗、人岗相宜，合理设置并用好奖惩措施，选拔任用责任感强、主动性高、善于学习的人员充实安全生产管理队伍，提高安全管理队伍的积极性、稳定性、专业性和执行力；要充分考虑夜间生产存在专职安全管理人员缺位的松懈时段和薄弱环节，压实“三管三必须”职责并配足、配强兼职安全管理人员，引导非安全管理岗位人员从被动管安全向主动管安全转型，从“要我安全”向“我要安全”转变。要抓牢、抓实安全生产教育培训，评估、改进培训效果，提升全员安全素养、责任意识和技能水平。

（三）切实落实企业安全生产主体责任。云南氟磷电子科技有限公司要树牢安全发展理念，恪守“两个至上”，加强安全领导和安全文化建设，推进安全生产标准化建设。以有效运行安全生产标准化体系为抓手，结合《安宁市化工和危险化学品安全生产治本攻坚三年行动方案（2024-2026年）》要求，全面、持续开展安全风险管控和隐患排查治理，确保安全风险可接受、安全隐患及时整改清零，实现生产过程安全、平稳；要加强试生产期间安全管理，进一步提高工艺、设备、安全等岗位人员安全风险辨识能力，有效管控装置运行安全风险。切实做到“安全第一”、“安全优先”。

（四）进一步健全、落实全员安全生产责任制。云南氟磷电子科技有限公司要结合“三管三必须”要求，进一步梳理、完善全员安全生产责任内容，健全各层级管理岗位人员对下级人员安全生产责任落实的监督责任条款。通过理清安全生产责任链条，结合奖惩措施，做到一人立功全链奖励、一人违规全链处罚，同时建议探索、试行片区安全生产包保制度（安全、生产、设备、工艺管理人员在合理时限内<统筹考虑岗位稳定性和适当流动性>，在任务体量和岗位设置、人员责任感以及业务能力相协调的前提下，划片区包保安全生产工作），切实压实、落实全员安全生产责任制要求。

（五）健全并落实设施设备检维修制度。云南氟磷电子科技有限公司要充分认识设施设备检维修的危险特性，运用流程化管理手段，结合设施设备、物料、环境危险特性，明确和细化管理流程，确保可操作性；要严格作业安全条件和事故防范、人体防护措施确认（如：针对危及人身安全的高温介质或环境，可在作业安全条件确认环节增设温度方面的限制性指标，并增加排净管管径、用安全介质吹扫置换干净等），提升作业环境的本质安全水平。对确保检维修作业安全的关键条件（达不到将直接危及人身安全）的确认，建议由不少于2名不同部门人员联合确认，确保制度落实到位。

（六）强化过程安全管理，提升安全管理质效。云南氟磷电子科技有限公司要按照《化工过程安全管理导则》（AQ/T3034-2022）20个管理要素要求，与安全生产标准化创建工作有机融合，明确工作目标、细化工作措施，按照工作任务化、任务清单化、清单具体化要求，将各项工作措施落细、落实，补齐生产过程各环节、各层级安全管理的短板，提升化工生产全过程、全生命周期安全管理效能。

（七）强化现场管理，杜绝“三违”作业。云南氟磷电子科技有限公司要高度重视特殊作业、特种作业等危险作业，强化现场安全管理，全面杜绝人的不安全行为、有效管控物的不安全状态。运用奖惩手段，对违章指挥、强令冒险作业、违反劳动纪律的行为以零容忍的态度进行有效整治；加强设施设备维护保养和预防性检维修工作，杜绝“跑、冒、滴、漏”情形。

（八）加强应急演练，提升应急处置能力。一是配齐、配足有效的应急救援物资、器材、装备，及时保养、维修、更换，确保满足应急救援需要。二是加强应急救援值班值守。根据企业生产经营、安全管理和应急救援需要，结合季节和时段特点，合理制定带班值守方案。确保关键岗位人员在岗在位、状态良好、准备充分。工艺、设备、应急救援等关键岗位人员缺位时不得开展相关生产经营活动。三是按规定开展应急演练和评估，强化应急处突能力建设。要配足、配强人员，根据演练计划和相关频次要求开展实兵实装应急演练，及时完成效果评估，确保应急预案的有效性和可操作性。要多在异常工况、涉险事件和事故情景下练兵备战，考验和锻炼应急处突能力。高效应急处置，及时、有效控制事态发展。应急救援过程中，未全面开展安全风险辨识、落实有效个体防护和事故防范措施前，严禁盲目施救。

（九）强化事故警示教育。安宁市应急管理局要对事故责任单位依法实施行政处罚，以案释法、以案示警，增强事故警示效应；要组织辖区危险化学品生产（储存）单位开展事故警示教育，深刻剖析事故反映出来的问题，督促企业开展安全风险隐患类比排查和举一反三整改，切实取得事故学习效果。云南氟磷电子科技有限公司要按照“四不放过”原则，结合本报告，严肃处理事故责任人员；结合事故原因举一反三，杜绝同类型问题反复出现，严格落实本报告提出的9项整改措施；组织全员开展事故警示教育，确保深受警醒、入脑入心，提高全员安全素养和操作技能水平。

附件： 关于安宁草铺云南氟磷电子科技有限公司“3.16”一般灼烫事故系统未破空原因分析

安宁草铺云南氟磷电子科技有限公司“3·16”一般灼烫事故调查组

2024年5月7日