为加强我市慢性病防治工作，降低人民群众疾病负担，全方位、全周期保障人民健康，根据《“健康中国2030”规划纲要》、《国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知》（国办发〔2017〕12号）、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知》（云政办发〔2017〕122号）、《昆明市大健康发展规划实施方案（2016—2020年）》及《昆明市人民政府办公厅关于印发昆明市防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知》（昆政办发〔2018〕166号）精神，结合全市实际，制定本规划。

一、规划目标

到2024年，全市慢性病防控环境显著改善，努力降低因慢性病导致的过早死亡率，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和高血压及并发症导致的死亡率较2015年降低10%。到2025年，全市慢性病危险因素得到有效控制，努力实现全人群、全生命周期健康管理，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和高血压及并发症导致的死亡率较2015年降低20%。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。

主要指标

二、主要任务

（一）加强健康教育，提升全民健康素质

1. 开展慢性病防治全民教育。建立健全健康教育体系，普及慢性病防治等健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观。充分利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育，广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识。全市机关、企事业单位要经常性组织开展职业人群健康知识讲座，各街道办事处、部委办局、管委会要根据不同人群特点开展有针对性的健康宣传教育。市卫健局会同有关部门组织实施全民健康素养促进行动，提升健康教育效果。到2024年和2025年，居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到70%和71%。（市卫健局牵头，市教体局、市文旅局、市总工会、市妇联配合，各街道办事处、市政府各办局、各管委会负责落实）

2. 倡导健康文明的生活方式。创新和丰富预防方式，贯彻零级预防理念，全面加强幼儿园和中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移。认真贯彻落实“七彩云南全民健身工程”，引导广大人民群众把身心健康作为个人全面发展和适应社会的重要能力，自觉树立以参与体育健身、拥有强健体魄为荣的个人发展理念，让体育健身成为更多人群的基本生活方式。鼓励机关、企事业单位建立工间健身制度，组织开展职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动。依托村（居）委会组织、老年协会、志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。进一步推进健康生活方式行动，市卫健局会同有关部门组织开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动和控制烟草危害专项行动，开发推广应用健康适宜技术和支持工具，增强群众维护和促进自身健康的能力。（市卫健局牵头，市教体局、市文旅局、市总工会、团市委、市妇联配合，各街道办事处、市政府各办局、各管委会负责落实）

（二）实施早诊早治，降低高危人群发病风险

1. 促进慢性病早期发现。进一步强化实施35岁以上人群首诊测血压，尽早发现高血压患者和高危人群，及时提供干预指导。社区卫生服务中心和街道卫生院逐步提供血糖血脂检测、简易肺功能测定和口腔预防保健等服务。将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、政府能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施。在人群中逐步开展肺癌、上消化道癌、宫颈癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作。加强健康体检规范化管理，健全学生健康体检制度，提高老年人健康体检质量，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的筛查率，将口腔健康检查等纳入常规体检内容。（市卫健局牵头，市财政局、市医保局、市教体局、市总工会配合，各街道办事处、市政府各办局、各管委会负责落实）

2. 开展个性化健康干预。依托专业公共卫生机构和医疗机构，开设戒烟咨询热线，建立首诊询问吸烟史制度，提供简短戒烟干预和戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力。推进体医融合，市教体局在有条件的机构开设国民体质监测中心，提供运动健康的专业指导服务。社区卫生服务中心或街道卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、体质辨识等咨询与服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施，12岁儿童患龋率逐年降低。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。（市卫健局牵头，市财政局、市文旅局、市医保局、市总工会配合，各街道办事处、市政府各办局、各管委会负责落实）

（三）强化规范诊疗，提高治疗效果

1. 认真落实分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，认真落实高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗—康复—长期护理服务链。三级公立医院逐步减少普通门诊，重点发展危急重症、疑难病症诊疗和临床技术培训基地建设。完善医疗联合体、医疗集团等多种分工协作模式，提高医疗服务体系整体绩效。落实双向转诊制度，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。（市卫健局牵头，各街道办事处、市政府各办局、各管委会负责落实）

2. 切实提高诊疗服务质量。建设全市统一的多部门健康管理信息化平台，加强慢性病患者服务管理实时指导与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症、冠心病等个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。（市卫健局牵头，市医保局配合，各街道办事处、市政府各办局、各管委会负责落实）

（四）促进医防协同，实现全流程健康管理

1. 加强慢性病防治机构和队伍能力建设。发挥慢性病防治专家在政策咨询、监测评价、人才培养、技术指导等方面作用。安宁市第一人民医院承担行政区域内心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病防治的技术指导，建立市级临床技术指导培训中心。二级以上医院要设立专门科室，并配备专业人员，履行公共卫生职责，做好区域内人群慢性病防控工作。各街道办事处、各管委会要明确财政保障，促进基层医疗卫生机构公共卫生服务能力的提高，下决心改变基层工作人员不足，流动大，能力偏低的现状。完善基层医疗卫生机构考核、核定、补助机制与准入退出机制。满足人民群众不断提高的慢性病防治需求。（市卫健局牵头，市发改局、市财政局、市医保局配合，各街道办事处、市政府各办局、各管委会负责落实）

2. 建立健全慢性病防治结合工作机制。市疾控中心、市级医院和基层医疗卫生机构要建立分工协作、优势互补的合作机制。市疾控中心负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价；医院承担慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作，并为基层医疗卫生机构提供技术支持与培训；基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发展。（市卫健局牵头，各街道办事处、各管委会负责落实）

3. 建立健康管理长效工作机制。明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任，制定完善健康管理服务内容和服务流程。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术按照规定纳入诊疗常规。通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构、民办医疗机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。（市卫健局牵头，市发改局、市医保局配合，各街道办事处、各管委会负责落实）

4. 充分发挥中医药在治未病和促康复中的作用。将中医药优势与健康管理相结合，探索融健康文化、健康管理、健康保险于一体的中医健康保障模式。鼓励社会力量举办规范的中医养生保健机构，加快养生保健服务发展。拓展中医医院及有条件的医疗保健机构服务领域，为群众提供中医健康咨询评估、干预调查、随访管理等服务。鼓励中医医疗机构、中医医师为中医养生保健机构提供保健咨询和调理等技术支持。以各级各类医疗机构为载体，推广融入中医治未病理念的健康生活和工作方式，大力传播中医药知识和易于掌握的中医养生保健技术方法。（市卫健局牵头，各街道办事处、各管委会负责落实）

（五）完善保障政策，切实减轻群众就医负担

1. 完善医保和救助政策。完善城乡居民基本医保门诊统筹等有关政策，探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医保相衔接的商业健康保险产品，开展各类慢性病有关保险经办服务。（市医保局牵头，市民政局、市卫健局配合，各街道办事处、各管委会负责落实）

2. 保证药品供应。做好城乡高血压、糖尿病、癌症、冠心病等重大疾病和慢性病药品供应，合理降低采购价格。加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接。发挥社会药店在基层的慢性病药品供应保障作用，提高药品供应的可及性。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，探索以多种方式满足患者用药需求。（市卫健局牵头，市医保局、市工科信局、市市场监管局配合，各街道办事处、各管委会负责落实）

（六）控制危险因素，营造健康支持性环境

1. 建设健康的生产生活环境。推动绿色清洁生产，落实用人单位职业病防治主体责任，改善作业环境，严格控制尘毒危害，强化职业病防治，全面实施城乡人居环境提升行动，加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设。坚持绿色发展理念，强化环境保护和监管，落实大气、水、土壤污染防治行动计划，实施污染物综合控制，持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量。按照国家的统一部署，配合建立环境与健康监测、调查和风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。（市发改局、市教体局、市生态环境分局、市住建局、市水务局、市卫健局、市应急局、市文旅局按照职责分工负责，各街道办事处、各管委会负责落实）

2. 完善政策环境。加快推进全市公共场所控制吸烟宣传教育和劝导，加大控烟力度。严格执行国家烟草与酒类税收政策和不得向未成年人出售烟酒的有关法律法规，减少居民有害饮酒。加强食品安全保障工作，调整和优化食物结构，倡导膳食多样化，推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。（市卫健局、市市场监管局按照职责分工负责，各街道办事处、各管委会负责落实）

3. 巩固慢性病综合防控示范区创建工作。巩固国家级慢性病综合防控示范区建设成果，建设独具特色的慢性病综合防控模式。紧密结合健康县城、卫生县城创建和健康城镇等建设要求，与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，全面提升示范区运行质量，在强化政府主体责任、落实各部门工作职责、提供慢性病防治管理服务等方面发挥示范引领作用，带动全市慢性病防治管理水平整体提升。（市卫健局牵头，各街道办事处、各管委会负责落实）

（七）统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展

1. 动员社会力量开展慢性病防治服务。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、健身、养老和养生保健机构以及基金会等公益慈善组织、商业保险机构、行业协会学会、互联网企业等通过竞争择优的方式，参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及有关慢性病防治服务，创新服务模式，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务体系发展。建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。（市发改局、市民政局、市财政局、市卫健局、市医保局按照职责分工负责，各街道办事处、各管委会负责落实）

2. 促进医养融合发展。促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。推进养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人功能健康。支持有条件的养老机构设置医疗机构，有条件的二级以上综合医院和市中医医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健、中医治未病等服务。鼓励和引导商业保险机构通过新建、参股等方式，积极兴办医养融合的新型养老社区。（市卫健局牵头；市民政局，市医保局配合，各街道办事处、各管委会负责落实）

3. 推动互联网创新成果应用。促进互联网与健康产业融合，发展智慧健康产业，推动移动互联网、云计算、大数据、物联网与健康有关产业的深度融合，充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，提供优质、便捷的医疗卫生服务。积极探索慢性病健康管理服务新模式。（市工科信局、市卫健局、市发改局按照职责分工负责，各街道办事处、各管委会负责落实）

（八）增强科技支撑，促进监测评价和研发创新

1. 完善监测评估体系，从人、财、物三方面保障监测工作开展。整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息，进一步加强死因监测、肿瘤登记和心血管疾病报告制度，逐步实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新，定期发布慢性病有关监测信息。以街道为单位，基本摸清行政区域内主要慢性病状况、影响因素和疾病负担。开展营养和慢性病危险因素健康干预与疾病管理队列研究。运用大数据等技术，加强信息分析与利用，掌握慢性病流行规律及特点，确定主要健康问题,为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。加强水、土壤、空气等环境介质和工作场所等环境质量、农产品质量安全监测,逐步实现跨行业跨部门跨层级的纵向报告和横向交换，动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。（市卫健局牵头，市财政局、市生态环境分局、市农业农村局、市市场监管局配合，各街道办事处、各管委会负责落实）

2. 推动科技成果转化和适宜技术应用。加强临床医学研究机构和协同创新网络建设，完善重大慢性病研究体系。以信息、生物和医学科技融合发展为引领，加强慢性病防治基础研究、应用研究和转化医学研究。统筹优势力量，推进慢性病致病因素、发病机制、预防干预、诊疗康复、医疗器械、新型疫苗和创新药物等研究，重点突破精准医疗、“互联网＋健康医疗”、大数据等应用的关键技术，支持基因检测等新技术、新产品在慢性病防治领域推广应用。针对中医药具有优势的慢性病病种，总结形成慢性病中医健康干预方案并推广应用。结合慢性病防治需求，遴选推广成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术,加快成果转化和应用。开展慢性病社会决定因素与疾病负担研究，探索有效的慢性病防控路径。在专业人才培养培训、信息沟通及共享、防治技术交流与合作、能力建设、科学普及与学术交流等方面积极参与慢性病防治交流与合作。（市工科信局牵头，市卫健局、市市场监管局、市科协配合，各街道办事处、各管委会负责落实）

三、保障措施

（一）强化组织领导。各级部门要把人民健康放在优先发展战略地位，将慢性病防治作为健康城市和深化医药卫生体制改革的重点内容，纳入重要民生工程，确定工作目标和考核指标，强化组织实施，建立健全慢性病防治工作协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题。（各街道办事处、各管委会负责）

（二）落实部门责任。市卫健局要会同有关部门共同组织实施本规划并开展监督评估。市财政局要按照政府卫生投入政策要求落实有关经费。市医保局要进一步完善门诊有关保障政策和支付机制，发挥医保控费作用。各部门充分协作配合、履行职责，形成慢性病防治工作合力。（各街道办事处、各管委会负责落实）

（三）加强人才培养。完善有利于人才培养使用的政策措施,加强健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等领域人才培养。加强医教协同，加强对医学生慢性病防治有关知识和能力的教育培养，支持高校设立健康促进、健康管理等有关专业，加强有针对性的继续医学教育，着力培养慢性病防治复合型、实用型人才。完善专业技术职称评定制度，促进人才成长发展和合理流动。（市教体局、市人社局、市卫健局按照职责分工负责，各街道办事处、各管委会负责落实）

（四）营造良好氛围。各级各部门要广泛宣传维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策，宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。要加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持参与慢性病防治的良好氛围。（市卫健局牵头，市文旅局配合，各街道办事处、各管委会负责落实）

四、督导与评估

有关部门要按照任务分工各负其责，及时掌握工作进展，定期交流信息，联合开展督查和效果评价，2024年对规划实施情况进行中期评估，2025年组织规划实施的终期评估。各街道办事处要建立监督评价机制，组织开展规划实施进度和效果评价，将规划实施情况作为政府督查督办的重要事项，推动规划各项目标任务落实。（各街道办事处、各管委会负责落实）

（此文公开发布）

政策解读:视频解读｜安宁市慢性非传染性疾病预防控制规划（2023年--2025年）