为提升安宁市医保管理效能，促进医保基金安全、高效使用，打造制度化、协同化、智能化、精细化的医保基金审核新常态，安宁市医疗保障局拟通过政府购买服务方式，引入第三方开展日常监管和现场检查等医疗保险监管工作。

一、购买主体

单位名称：安宁市医疗保障局。

二、购买主体单位性质

行政机关。

三、预算资金及来源

预算资金：30万元/每年（大写：叁拾万元整）。从上级能力提升资金中列支，预算单位编码为377001。

四、项目需求和工作内容

（一）项目需求

供应商需配备熟悉昆明市医疗保险政策，了解医保信息系统、医院HIS系统及财务系统运行的人员,提供支持项目开展必需的软硬件,参与甲方对辖区定点医药机构、参保单位、参保人的监督检查工作。

（二）工作内容

1.稽核数据筛查分析

根据工作开展情况和需要，通过系统对接或批量调取医保相关数据，利用审核规则及诊疗行为分析模型、恶意超量开药模型等大数据分析模型和手段，对医疗保险报销数据进行多维度的综合分析，揭示医疗保险报销数据中隐藏的违规行为，对异常费用、异常行为进行分类和判断，建立分色预警机制。具体筛查的两定机构及时间段由甲方根据实际情况确定。

所有经甲方允许并线下传输的数据，按甲方数据管理要求进行。

2.定点医药机构日常审核

乙方协助甲方按照上级文件要求开展日常审核工作。

（1）对定点医药机构上传的医疗费用按月进行全覆盖智能审核。

（2）按月对定点医药机构的处方及病历进行抽审，定点医疗机构住院病历抽审比例5%，且总量不少于30份（当月病历少于30份的全部抽取）；处方根据实际情况抽审（昆明市医疗保障费用审核管理暂行办法有变动时，按相关文件要求执行）。

（3）根据甲方工作安排，配合甲方开展每年不少于1次的定点医药机构实地审核工作。

3.定点医药机构现场巡查

根据甲方巡查工作方案，乙方协助甲方对定点医药机构开展各级医保部门安排的巡查检查工作。

（1）乙方协助甲方每年对定点医药机构进行一次全覆盖巡查。

（2）专项巡查的覆盖率根据省、市医保业务主管部门要求开展，具体以甲方通知为准。

（3）乙方人员配合甲方按照巡查情况草拟事实认定书或整改通知书等巡查文书，并由被检查方签字确认；巡查结束后乙方应及时配合甲方整理有关巡查台账（监督检查通知书、事实认定书、谈话笔录、处理建议、采集的证据等的电子及纸质版资料），并根据事实情况提出初步处理建议。

4.就医信息核查

（1）利用乙方异地分支机构、异地调查系统、专业调查团队等，每月按异地就医手工结算人次10%的比例开展异地就医核查工作。核查名单由甲方提供，乙方对异地就医真实性、参保人员重复享受待遇等方面进行核查，形成异地协查结论，提交甲方作为处理依据。以上核查原则上在3个工作日内完成，如遇特殊情况可适当延期。

（2）乙方根据甲方手工结算工作需要，对普通门诊、“两特病”门诊、急诊抢救、普通住院手工报销结算单据（月平均100份）在7个工作日内按照费用明细进行分类，分类内容包含：全自费、床位费、甲类（药品、诊疗、耗材等）、乙类药品、乙类诊疗项目、国家谈判药品、国产耗材（200元以上）、进口耗材（200元以上），协助甲方开展手工报销工作。

（3）乙方根据甲方工作需要，对各类结算数据进行核对。

5.手工报销结算复核

根据甲方要求每月对普通住院、“两特病”异地门诊、急诊抢救等医疗费用手工报销结算单据数量的15%开展复核工作（复核名单由甲方提供，月平均30份），并形成手工报销复核结论及时提交甲方。以上复核原则上在3个工作日内完成，如遇特殊情况可适当延期。

6.医药学专业评审

根据工作开展情况和需要，对与定点医药机构不能达成共识且医学专业性较强、争议较大的处方、病历等组织医学专家进行评估审定，做出专业评审意见提交甲方作为处理依据（在评审过程中如涉及专家费、评审费由乙方承担）。

7.派驻专人

乙方派驻2名熟悉医学类工作人员驻点甲方开展日常工作，由甲方管理使用，人员费用由乙方承担。

8.其他服务

乙方按照甲方的要求，经双方协商同意后，完成医保监管服务相关的其他工作。

五、承接标准

1.须具备独立法人资格，具有工商行政管理部门核发的有效营业执照；

2.满足《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定；

(1)具有独立承担民事责任的能力；

(2)具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；

(3)具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；

(4)有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；

(5)参加此次政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录；

(6)法律、行政法规规定的其他条件。

3.供应商的单位负责人为同一人或者存在直接控股、管理关系的不同供应商，不得共同参加本次综合比选活动；

4.未被信用中国列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单；未被列入政府采购严重违法失信行为记录名单。

六、服务期限

2026年1月1日至2026年12月31日。

七、购买方式

根据《云南省人民政府办公厅关于印发云南省政府集中采购目录及标准（2021年版）的通知》（云政办函〔2020〕115号）文件规定，集中采购以外且单项或批量金额在60万元（不含）以下的项目，不属于政府采购范围，由安宁市医疗保障局按照内控、财务制度执行。

八、资金支付方式

按照签订购买服务协议内容支付服务费用。

九、响应方式

公示期为2025年10月14日到10月20日，凡有意参加者，请于2025年10月20日前报名响应。

联系人：张老师   联系电话：68682250

安宁市医疗保障局

2025年10月14日  

安宁市医疗保障局2025-2026年

关于医疗保险第三方监管服务政府购买服务项目竞争性比选文件

采购人:安宁市医疗保障局

日  期：2025年10月

第一章 竞争性比选公告

安宁市医疗保障局2026年关于医疗保险第三方监管服务政府购买服务项目竞争性比选公告

一、采购公告内容

1.竞争性比选条件

安宁市医疗保障局因工作需要，需对医疗保险第三方监管服务项目进行内控采购，参考有关法律法规进行公开竞争性比选，欢迎有实力的具备实施本项目能力，满足资格条件的供应商参与竞争性比选报名。

2.竞争性比选内容与服务范围

（1）项目名称：昆明市安宁市医疗保障局2026年关于医疗保险第三方监管服务政府购买服务项目。

（2）服务期限：2026年1月1日至2026年12月31日。

（3）交货地点：安宁市宁湖大厦502室

（4）采购预算：300000元/每年。

（5）质量要求：符合采购人要求，符合相关行业质量标准。

（6）标包划分：本项目不分标段。

（7）本项目采用资格后审的方式进行资格审查。

3.供应商资格要求

（1）供应商须具备独立承担民事责任的能力，提供营业执照、法人身份证等证明材料。

（2）具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度（提供2023年或2024年财务报表，新成立或无法提供的应提供相应的证明材料）。

（3）具有履行合同所必需的设备和专业技术能力（提供承诺或证明材料）。

（4）供应商须具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度。具有依法缴纳税收的良好记录。提供2023年1月以来任意1个月依法缴纳税收的证明材料（依法免税的，应提供依法免税的相关证明文件）。

（5）供应商在参加本次竞争性比选的前三年内没有法律纠纷及不良记录，在经营活动中没有重大违法记录。（提供书面声明）

（6）本项目不接受联合体参加竞争性比选。

二、竞争性比选文件的递交

1.凡有意参加竞争性比选者，请于2025年10月14日至2025年10月20日（5个工作日），每日上午09：00时至12:00时，下午13：30时至17：00时（北京时间，下同），在安宁市宁湖大厦502室递交响应文件（一正三副）。

2.竞争性比选响应文件递交的截止时间为2025年10月20日下午17时00分。

3.逾期送达的或者未送达指定地点的竞争性比选响应文件，采购人不予受理。

三、发布公告的媒介

本次竞争性比选公告在安宁市人民政府官网上发布，我单位对其他网站或媒体转载的公告及公告内容不承担任何责任。

四、联系方式

采购人：昆明市安宁市医疗保障局

地址：安宁市宁湖大厦502室 联系人：张老师

联系电话：0871—68682250

安宁市医疗保障局

2025年10月14日

第二章 竞争性比选评审办法

本次比选采用综合评估法，比选小组首先对各竞争性比选的响应文件进行初步审查→进入详细评审比选小组审定技术部分，按照评审标准进行打分，并按综合得分由高到低顺序推荐成交候选人；综合得分并列，由比选小组进行投票，以得票数多的优先推荐成交候选人。

第三章 竞争性比选响应文件格式

安宁市医疗保障局2025-2026年关于医疗保险第三方监管服务政府购买服务项目响应文件

供应商（盖章）:  

法定代表人或授权委托代理人（签字或盖章）:  

日期：

一、竞争性比选响应文件资格审查部分格式

（一）医疗保险第三方监管服务职业许可证

附有效的证件复印件及法人身份证复印件，加盖公章。

（二）信誉要求

1、承 诺 书

致：        （招标人全称）

参与    （项目名称）项目的投标，现作如下承诺：

（供应商全称）自2022年至今年无因供应商违约或不恰当履约引起的合同中止、纠纷、争议、仲裁和诉讼记录。供应商在经营活动中没有重大违法记录，供应商没有处于被责令停业，无投标资格被暂停或取消，无财产被接管、冻结、破产等状态，无被禁止市场准入情形，近三年未发生过安全责任事故。企业成立至今没有行贿犯罪记录。若    （供应商全称）有谎报、漏报，一经查实，我公司愿意接受行政主管部门依照有关规定作出的处理和处罚决定。

供应商（盖章）：  

法定代表人或授权委托代理人（签字或盖章）：  

日期：    年    月  

2、无不良行为记录承诺

供应商自行承诺：2022年至今未受到相关部门的不良行为记录，如有虚假，中标后一旦被招标人查询到，招标人有权取消中标资格（格式自拟）。

供应商（盖章）：  

法定代表人或授权委托代理人（签字或盖章）：  

日期：    年    月  

（三）廉政承诺书

承诺书（供应商）

本企业参与__________________________项目的竞争性比选，现作如下承诺：

1、我公司参与此次竞争性比选活动所提交的所有资料都是合法、真实、有效的。

2、不与其他供应商串通竞争性比选、围标，依法、依规公平竞争，不损害招标人或其他供应商的合法权益。

3、不转让、出租、出借资质证书、人员岗位证书，不以法律、法规禁止的方式竞争性比选。

4、不与采购人或代理机构串通竞争性比选，不损害国家利益、社会公共利益或其他当事人的合法权益。

5、不向采购人、竞争性比选评审小组成员、监督人员行贿。

6、不扰乱昆明市公共资源交易活动正常秩序。

7、不进行虚假恶意投诉。

8、因违反法律、法规或相关规定被查处的，不干预案件查处。

如出现违法、违规或不良行为，甘愿接受相关部门的调查处理。违法、违规或不良行为事实成立的，给招标人造成损失的，依法承担赔偿责任。

供应商（盖章）：  

法定代表人或授权委托代理人（签字或盖章）：  

日期：   年 月 日

（四）其他材料

1.具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度（提供证明材料或声明）；

2.具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；（提供承诺或证明材料）；

3.供应商须具有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录，提供2024年1月以来任意1个月依法缴纳税收的证明材料（依法免税的，应提供依法免税的相关证明文件）

4.供应商在经营活动中没有重大违法记录；（提供书面声明）

5.医疗保险第三方监管服务详细方案，包括公司简介、人员构成、服务承诺、服务时限、服务内容等方面；

6.公司业绩材料说明，附3个以上同等案例合同。