各村（社区），街道各有关部门、太平卫生院：

经研究，现将《太平新城街道残疾人精准康复家庭医生签约服务工作实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

                         安宁市人民政府太平新城街道办事处

                                                              2021年10月22日

（此件公开发布）

   太平新城街道残疾人精准康复家庭医生签约

服务工作实施方案

为做好残疾人精准康复服务，推进残疾人家庭医生签约服务工作。根据安宁市残疾人联合会、安宁市卫生健康局《关于做好精准康复残疾人家庭医生签约工作的通知》有关文件精神，结合街道实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以满足残疾人健康康复为中心，实现残疾人“人人享有基本康复服务”为目标，按照“低标准、广覆盖”和“分级诊疗”“就近就便”的原则，依托基层医疗专业机构及所属医疗专业技术人员（简称“家庭医生”），全面推进家庭医生签约服务残疾人。

二、工作目标

以家庭医生团队为服务主体，以太平卫生院、各村卫生室为技术支持，形成家庭医生与残疾人家庭长期稳定的契约服务关系。

三、工作原则

（一）以人为本，为残疾人提供合理、有针对性、便捷、精准有效的基本医疗服务和基本公共卫生服务，落实残疾人精准康复服务。

（二）签约周期原则上不少于1年，期满后居民与签约医生在双方自愿的基础上可选择续约或终止契约关系。

四、服务内容

（一）基本医疗服务内容

1.为残疾人优先提供医疗服务，开通绿色通道，优先就诊，签约残疾人在与其签约的家庭医生处就诊的免收村级一般诊疗费。

2.在确保医疗安全及相互理解信任条件下，签约年度内免费为行动不便且确有需求的签约残疾人提供每年4次上门出诊服务。

3.免费为签约残疾人提供疾病症状、合理用药等电话咨询,并给予医疗指导。

4.对签约残疾人或家属进行康复知识指导、心理辅导、康复咨询等服务。

5.免费帮助残疾人选择适宜的就医途径，根据病情需要，免费为签约残疾人提供至安宁市域内医疗机构的转诊服务或帮助预约安宁市域内专家诊疗。

6.对病情稳定、依从性好、需要长期服药的严重精神障碍患者,可一次性开具治疗性药物不超过1个月的药量。

（二）基本公共卫生服务内容

建立居民健康档案，针对辖区主要健康问题定期开展健康教育讲座（中医药内容占40%以上），根据年龄、性别、现患疾病等情况，将残疾人及残疾儿童分别纳入0-6岁儿童、孕产妇、老年人、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者等相应的人群进行健康管理。遵照国家基本公共卫生服务规范的要求，提供各项服务。

（三）个性化服务内容

1.签约年度内，免费为签约残疾人开展1次免费体检，体检内容为一般体格检查服务、中医体质辨识、辅助检查（含血压、血糖、血脂、体重、血常规、尿常规、肝功能、肾功能和心电图检查等各1次），生活方式和健康状况评估1次，并出具健康诊断报告。如有行动不便的残疾人可选择免费上门进行体检服务。体检信息记录在“健康体检表”和“精准康复服务手册”中，按年度分别归入居民健康档案和残疾人精准康复服务档案中，实现档案动态管理。

2.属于基本公共卫生服务项目管理的老年人、儿童、慢性病患等重点人群体检范围的，参照《基本公共卫生服务项目管理规范》（第三版）体检项目执行。

3.为签约女性残疾人免费提供宫颈癌、乳腺癌筛查服务。

4.组织专家为签约残疾人进行白内障手术筛查，协助其转介到专业服务机构手术治疗；有康复救助需求的签约残障儿童，需要做康复训练的，协助其转介到残联认定的康复机构接受专业康复服务；需要适配辅具的肢体残疾人，协助其转介到专业服务机构适配辅具；为签约残疾人提供康复指导、心理疏导及康复咨询，为签约残疾人及其家属开展生活自理、日间照料、居家护理等康复培训服务。

五、组织机构

成立太平新城街道精准康复残疾人家庭医生签约服务领导小组，组长由街道党工委委员、武装部部长武勇同志担任，副组长由街道社会保障综合服务中心主任王红艳及太平卫生院院长业志明同志担任，成员由太平新城街道残疾人联合会、太平卫生院、8个村（社区）残疾人协会、各村（社区）残疾人联络员、各村卫生室相关人员组成。领导小组成员分工如下：

（一）领导小组办公室：下设在街道社会保障综合服务中心，负责残疾人精准康复家庭医生签约服务实施方案制定、工作部署、工作落实等工作。年终根据家庭医生服务开展情况、服务项目、服务时长等台账资料对街道残联、太平卫生院、村卫生室及村（社区）残协进行考核。

（二）家庭医生签约团队：由太平卫生院医生、各村卫生室乡村医生及各村（社区）残疾人联络员构成，鼓励符合条件的非政府医疗卫生机构共同参与组建服务团队。街道卫生院是家庭医生团队的领导核心，负责协调团队人员分工协作，为签约残疾人提供基本医疗服务、基本公共卫生服务及个性化服务。

1.太平卫生院：为残疾人建立健康档案，提供常见病、慢性病等基本医疗及基本公共卫生服务。组织卫生院医生及乡村医生开展残疾人精准康复家庭医生服务工作，并针对重度残疾人，上门为其提供签约、基本医疗、康复护理等服务。

2.家庭医生：为残疾人建立健康档案，提供诊前诊后服务、老年人健康管理、健康体检、健康咨询等工作，提供医疗护理、家庭护理指导、慢性病高危人群非药物干预服务等服务。指导残疾人掌握自我护理方法，提高其日常生活自理能力，提高残疾人安全意识和自我保护能力，指导家属学会医学观察和处理常见的护理方法，如呼吸道、排便、排尿、压疮预防等相关知识和简单的护理技术。

3.村（社区）残疾人联络员：掌握辖区残疾人基本状况，完成康复需求专项调查，及时了解残疾人的基本康复需求变化，与家庭医生建立紧密联系，向其提供辖区残疾人名单，配合家庭医生做好残疾人的对接、签约和转介服务工作。在转介工作中，村（社区）残疾人联络员根据当地残联康复服务流程，及时将残疾人的康复需求汇总上报到街道残联后报安宁市残联，并将残疾人转介至相关康复机构。

（三）8个村（社区）残疾人协会：负责对辖区残疾人情况进行核实，协助太平卫生院开展签约服务工作及信息录入，配合家庭医生签约服务团队开展年终工作考核。

六、经费保障

残疾人签约服务工作经费按项目实施分类管理，专款专用。签约年度内精准康复残疾人家庭医生签约服务费用由安宁市残联统筹残疾人康复服务经费。

七、工作要求

（一）落实组织领导，强化责任落实

各村（社区）务必高度重视此项工作，将残疾人精准康复服务纳入重要议事日程，加强与各村（社区）卫生室乡村医生联系，确保完成辖区残疾人家庭医生签约服务，并形成长期、稳定的契约服务关系。

（二）加强督导检查，确保工作实效

请各村（社区）定期对残疾人家庭医生康复服务工作进行自查，街道精准康复残疾人家庭医生签约服务领导小组定期对各村（社区）进行抽查。

（三）加大宣传力度，营造良好氛围

面向社会和群众特别是农村居民，广泛宣传家庭医生签约服务政策和项目，宣传残疾人精准康复服务行动取得的成效，营造全社会关心残疾人康复的良好氛围。要注重抓好家庭医生签约典型事例宣传引导，增强残疾人和残疾人家庭主动参与家庭医生精准康复服务的信心和积极性。

（四）确保信息安全，保护残疾人隐私

做好残疾人康复信息数据的安全保密工作，未经授权，任何单位和个人不得对外公开、传递残疾人精准康复信息，杜绝残疾人个人信息泄露，防止损害残疾人利益的事件发生。

相关文件：1.安宁市人民政府太平新城街道办事处关于《太平新城街道残疾人精准康复家庭医生签约服务工作实施方案》的政策解读

2.一张图看懂《太平新城街道残疾人精准康复家庭医生签约服务工作实施方案》