安宁市医疗保障局关于对安宁市七届人大四次会议第74140号建议的答复
夏斌代表：
您提出的《关于优化监管模式，推动医保基金监管更加聚焦源头治理的建议》（第74140号）交我们办理，现答复如下：
为进一步保障医保基金安全，安宁市医疗保障局通过以下举措持续优化监管模式，推动医保基金监管聚焦源头治理：
一是建立健全自查自纠制度。市医保局于2025年2月组织召开了安宁市定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作会议。会上，市医保局对全市定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作进行了安排部署。通过在全市范围内建立定点医药机构常态化自查自纠工作机制的方式，引导督促定点医疗机构以自查、自我管理的方式，提升医保基金使用规范化水平。截至目前，安宁市辖区内329家定点医药机构对照医保基金使用负面清单已完成开展2批次的自查自纠工作。经自查，共有27家定点医药机构存在违规行为，涉及不合理医疗费用428.72万元，目前已全部退回。
二是构建多元监管体系。2024年4月，通过单位推荐及社会公开报名的方式，市医保局面向全社会聘请了包含政协委员、政府职能部门的工作人员及基层公共服务机构的代表在内的28名志愿者为第二届安宁市医疗保障基金社会监督员，任期从2024年4月至2026年3月止，充分调动社会力量参与医疗保障基金监管工作。
三是落实举报奖励制度。依托医保基金监管集中宣传月活动，通过“安宁医保”微信公众号、“魅力安宁”微信公众号等渠道，面向社会公开广泛征集市域内各医疗保障定点医疗机构、医疗保障定点零售药店及其工作人员、医保经办机构、参保人员违反《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法律法规的违法违规问题线索，积极宣传举报奖励办法，鼓励群众参与到基金监管工作中来，充分发挥社会监督的作用，形成了基金监管人人参与的良好社会氛围。
下一步，市医保局将常态化组织定点医药机构开展自纠自查，要求定点医药机构强化“自我管理、自我约束、自我提升”的主体责任，不断完善内部管理制度，自觉规范医药服务行为，合理有效使用医保基金，主动扎实做好违法违规使用医保基金自查自纠工作，当好医保基金监管“守门员”，共同守护医保基金安全。同时在对全市定点医药机构进行现场检查时，我们也会邀请各位社会监督员参与到检查工作中来，充分用好第三方基金监管机构（商业保险公司）的专业力量，针对违规行为，市医保局将严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》及《定点医疗机构（零售药店）服务协议》进行严肃处理，对存在违规行为的定点医疗机构名称、处理意见、违规金额进行通报，接受社会及参保人监督。
非常感谢您的建议，希望今后您能一如既往地关心、支持医疗保障工作。
安宁市医疗保障局
2025年6月30日
（联系人及联系电话：杨博雅 0871-68683460）
